《事故分析报告优选热门三篇》

#4机组负荷449MW,给水流量：1358t/h，总煤量：217t/h，主汽压力：17.3MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。

三、事故发生和处理情况：

11月5日15时02分，网调下达综合命令票（网调综字：201000475），操作任务：“qb电厂500 kVⅡ母由运行转检修”，相关方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063开关由运行转检修”。

11月5日15时45分，运行三值（当班值）按照网调下达综合命令票（网调综字：201000475）要求，开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸操作票”，编号为：DC361011005（操作项目共计198项），操作人肖普庆（主值班员），监护人：桑秀军（值长），批准人：周永春（值长）。辅助操作人员：A巡检值班员周志忠（20xx年入厂员工，具备电气监护人资格）负责检查就地开关、刀闸位置；新员工张凯（20xx年新员工）跟师傅周志忠学习；运行部电气专工王东振现场监督指导；到现场监督操作的还有值长王长海、策划部电气专工张继文。

运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时，执行到操作票第186项“推上500kVⅡ母�2接地刀闸5227”时，为培训新员工，运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作，在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下，张凯操作合上5227A、B、C三相地刀，操作完毕后，桑秀军、肖普庆、王东振及其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分，周志忠带领张凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下，并将应急钥匙交给张凯，张凯接过钥匙，进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸，接地刀闸在行进过程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸，500kV Ⅰ母线失电。因当时500kV Ⅱ母线已停电，导致qb#3、#4主变失电，#3、#4机组甩负荷，机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸，机组保护动作正常。

经检查，事故没有造成人身伤害和设备损坏。

19时02分500 kV沁5021开关转冷备，故障点与系统隔离。

19时22分经网、省调同意，500kVⅠ母线充电正常。

20时10分#4主变充电正常。20时56分#3主变充电正常。22时03�4炉点火，00时05分并网。00时17分#3炉点火，02时08分并网。

四、原因分析：

1、直接原因：违章操作。由于5227接地刀闸操作中，周志忠已监护张凯完成了操作，使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值长说下一步操作502317后，周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一项的行走路线，周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来，周志忠误认为是“502317间隔”，将解锁钥匙交给张凯，默认张凯操作。周志忠关注的只是张凯的操作动作，并没有核对设备名称编号，没有检查刀闸位置。当张凯操作502117 B相接地刀闸时，该接地刀闸行进过程中造成50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动作，500kVⅠ母失电，#3、#4机组跳闸。

事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊点，已在操作过程中开裂，接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移（标记线已错位见附图2），刀闸与地刀机械闭锁失灵，失去了最后一道防误措施。

2、间接原因：

（1）重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手，随意终止操作票签字操作者操作，让实习人员代替，事实上形成了不具备合法操作资格、无票、无能力的一组操作人和监护人，为走错间隔、违章操作埋下了隐患。

（2）电气重大操作现场人员安排不合理。管理人员参与指挥，各级岗位人员职责不清，随意改变操作进程，给操作带来巨大的风险。管理人员越权指挥，影响操作人员的操作思路，造成操作现场管理无序，削弱了签字监护人桑秀军的监护效能。

（3）闭锁装置失效。500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮板和联锁板输出转轴为点焊，不牢固。

（4）备用钥匙管理混乱。为防止五防锁不好用，周志忠带着应急钥匙备用，此次误操作就是用应急钥匙开的锁，这是事故发生的又一因素。

3、其他原因:电厂规章制度没有很好地与集团公司、股份公司的规章制度相结合，对规章制度的理解和定位不到位，对各级制度和集团公司、股份公司的要求执行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，执行不严格；安全监督管理不到位；安全生产责任制落实不到位；人员安全意识和认识不到位。工作中存在管理违章、行为违章、装置违章现象。

五、暴露的问题：

1、安全生产管理制度执行不严格。在操作中没有认真执行集团和股份及厂部对操作票的管理规定。暴露出电厂人员对安全生产管理制度执行不严肃，生产部门领导没有合理安排、组织好本次操作。

2、应急钥匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解锁钥匙，暴露出电气防误装置的管理存在死角，没有认真落实防止《电力生产事故重点要求》和运行规程的相关规定。

3、运行生产培训管理不扎实。在新员工培训过程中没能做到“四懂三会”（即懂装置的原理，性能、结构和操作程序，会操作、会安装、会维护），新员工张凯在没有完全掌握基本操作技能的情况下就被允许进行操作。电气专工王东振违章指挥培训新员工，致使新员工在进行重大操作过程中发生事故，暴露出生产培训存在不规范和随意性。

4、运行作业危害分析不到位。在大型操作中虽然进行了危险点分析，但对于人员操作的危险因素没有进行分析和预控，暴露出运行作业危害分析不深入，对人的`行为因素没有有效控制。

5、人员安全知识培训不到位。事故中，周志忠对电气操作的严肃性没有充分认识，没有执行操作票制，暴露出周志忠安全意识淡薄，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照（受令复诵关、签字审核关、模拟对照关、操作监护关。对照设备名称、设备编号、设备间隔、刀闸的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知识缺乏，安全意识淡薄，表明电厂在人员安全知识培训方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放过”原则，深层次分析查找事故原因，举一反三，认真吸取事故教训，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜绝类似事故的再次发生。

2、提高认识，进一步强化保电网、保人身、保设备的意识，严格执行电力安全作业规程和各项安全生产管理制度，落实各级人员安全生产责任制，踏踏实实开展本质安全管理工作。从人的不安全因素，设备的不安全状态，管理上的漏洞上入手，在全厂范围内进行全面排查，彻底整改，真正做到以“零违章”确保“零事故”，尽快扭转安全生产的被动局面。

3、提高各级人员的管理能力，认真履行各级人员岗位责任制，按照股份公司本质安全管理体系文件要求梳理电厂的安全生产管理制度，形成切合电厂实际的本质安全管理体系，按照PDCA的闭环控制原则，组织全员认真学习、落实，并严格执行。（安监部）

4、将每年的11月5日定为电厂的“安全日”，保持警钟长鸣，并在全体员工中深入开展自查自纠、互查互纠、反违章活动，要求全厂员工时刻牢记“11.5”事故的深刻教训。在500kV开关场内设立安全警示牌，注明事故的原因和教训，时刻警醒操作人员，以此为鉴。

5、在全厂范围内开展全员本质安全再教育，认真履职，严格执行法律法规、规章制度，真正做到体系健全，制度管人，形成良好的企业安全文化。在全厂生产、基建、多经、外包范围内开展一次全面的“杜绝违章，从我做起”大讨论和安全大检查活动。全体人员认真反思，全面查找工作中存在的不足，举一反三。组织生产人员重新学习集团公司《电力安全作业规程》。此次事故相关责任人认真反思、深刻检讨。（安监部）。

6、坚持“以人为本，安全生产”的原则，切实抓好培训管理工作，加强生产人员的安全技能和专业技能培训，提高培训效果。按照本质安全体系和公司管理的要求修订生产系统各岗位培训标准使之系统化、实用化，将安全培训做为岗位技能培训的一部分。（人资部）

7、运行部立即将20xx年新员工召回部门重新安全培训，使生产作业人员真正达到“四懂三会”，全面提高运行人员的安全技能和专业技术水平，把本质安全思想理念灌输到位。（运行部）

8、认真组织学习股份公司《SHEO S-021操作票管理规范》（R1.0)，全面规范操作票管理。全面细致地开展作业危害分析，把各项操作中人的不安全因素、设备的不安全状态分析到位，在操作中认真执行，真正做到事前预控。（生产各部门）

9、明确外围与机组电气系统的专职电气监护人职责，组建专职电气操作队，平时在值内跟班操作，遇有机组检修和大型操作时抽出，专门进行电气操作。（运行部）

10、大型或复杂操作必须由前一天白班人员填写并交部主任或运行专工认真审核并在操作票上签字后执行，监护人、值班负责人审核无误，并结合操作票确定操作行走路线，做为作业危害分析重要一部分。操作时严格执行各级岗位人员到位职责。

11、规范电气防误装置管理。按照集团公司《防止电力生产事故重点要求》和《电力安全作业规程》的相关规定，重新修订电气防误装置管理规定，规范现场应急钥匙和备用应急钥匙管理。（安监部、运行部）

12、完善500kV“五防”系统使用的电子记录，记录时间不允许低于三个月。（检修部）

13、加强500kV开关场的管理，将500kV系统Ⅰ、Ⅱ母线接地刀闸分别按不同颜色标记，并标清设备名称，防止走错间隔。将500kV开关场内所有开关、刀闸、接地刀闸的设备标识重新着色，使其醒目。将串与串间用明显标识隔开，并在每串间隔的前、中、后三个部位分别设立电气一次接线图，防止操作人员走错间隔。制定防腐计划对开关场内设备腐蚀情况全面排查处理，完善开关场的管理（运行部、检修部）

14、500kV刀闸与地刀机构闭锁凸轮连接部位在每次春秋检时，应检查凸轮板和联锁板，调整好后将联锁板与输出转轴焊牢，500kVⅡ母线设备检查焊牢在本次检修中完成，其他500kV设备利用检修机会完成。（检修部）

七、事故定性及处理：

依照华能集团《电力生产事故调查规程》附则第十条第五款规定，本次事故定性为走错间隔、带电合地刀的恶性电气误操作事故。

根据股份公司《安全生产考核管理规范》及qb电厂《安全生产经济责任考核办法》和厂部研究决定，按照“四不放过”的原则，对事故相关责任人处理如下：

厂长李纪元，负领导责任，考核20xx元。

生产副厂长陈国军，负生产领导责任，考核5000元。 总工丁峰，负技术管理责任，考核5000元。

相关人员：

1）值班员周志忠，是本次事故主要责任者，下岗进行安全、技术培训，培训合格后，重新从基础岗位逐步上岗，考核10000元。

2）运行部电气专工王东振违章指挥、现场安全监管不到位，负直接管理责任，考核10000元。

3）监护人值长桑秀军监护不到位，管理失职，负直接管理责任，考核10000元。

5）当班值长周永春，负管理责任，考核5000元。

6）运行部副主任（主持工作）黄纯亮在本次事故负主要管理责任，考核5000元。

7）运行部副主任（主抓生产）陈学兵，负管理责任，考核5000元。

8）运行部安全培训专工韩义武，负安全培训管理责任，考核3000元。

9）安监部副主任于军，负安全监督不到位责任，考核5000元。

10）运行部值长王长海，负监督不到位责任，考核1000元。

11）违章操作人张凯，虽然是本次事故的直接操作者，考虑其为实习学员，重新进行安全、技术培训，延长实习、转正期。

12）扣除运行三值全月奖金。

事故分析报告优选 篇3

调查时间：

20xx年XX月XX日星期X18：10

调查人员：

发展中心：

小王、小郑、小刘

XX公司安全部：刘小

调查内容：

XX车间工伤事故

事故发生时间：

事故发生地点：

当事人：

小郭、小申、小牛

负责人：

车间主任——小申

安全部负责人——刘X

事故处理：

事故发生当天早上5：30左右，事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮，医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。

当事人对事故的描述：

小郭——与伤者搭档工作，并负责指挥天车

小牛——天车工

郭某的说法：

事故发生当时，小郭正与小申合作，准备将工件进炉。小郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作，给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件，磁铁没有吸好，在起吊过程中工件滑开，并碰到了位于上部的另一个工件，致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件，滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去，致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。

小牛的说法：

小郭平时干活比较老实，来的早干的.多。小申在当天凌晨一点多才到（本来交接班时间应在午夜12时），此时郭已经将活干的差不多了。因此，小郭心里不舒服，和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟，你让我干这个我偏不干这个，二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件，先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件，申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着，起不起来，且小申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的，小申也同意，她认为小申有防范意识，于是先将工件起了一下，意在提醒小申躲让。小申也躲了一下，身体向后撤开，于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业，并没有完全撤离，致使在天车起吊下部工件时，上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。

对事故的反思：

1、事故发生后，安全部第一时间启用紧急备用金，将伤者送往医院进行救治。

及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。——应急措施很重要，关乎单位和每个员工的切身利益。

2、事故发生后，安全部前去事故发生场地拍照取证，但第一现场已经被破坏，为取证和工伤鉴定增加了难度。——加强员工安全知识培训，保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查，以便于总结类似事件的经验教训，以免重蹈覆辙。

3、车间主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由于车间工作人员流动频繁，工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习，但考虑的细节还不够。以这件事情为例，考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题，但像上零件这样的细节考虑不够周全，对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少，平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育，多说、多讲、多看，让员工进一步了解各工种的工作流程，加强安全防范意识。做到安全以预防为主，防微杜渐。——生产过程中的安全问题，不仅仅是可以

看得见得操作安全，还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题，及时发现和了解情况，和员工进行及时有效的沟通，避免员工带情绪上班，让员工在工作时能够集中精神，减少安全事故的发生。