《大学生在校贫困证明（通用35篇）》
大学生在校贫困证明（精选35篇）
大学生在校贫困证明 篇1
兹有我镇（县）（具体地址）村民（居民）、之子（女）在×大学就读。该生家庭（家庭主要成员状况），主要从事（主要收入来源），家中经济收入（年家庭收入状况），经济状况 （是否困难），家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
特此证明！
单位盖章
日期
大学生在校贫困证明 篇2
我是，男今年20岁，家住福建省福安市阮家坑上梨坑村，家有父母亲哥哥和我。在山东省烟台南山学院就读，物流管理学院报关一班。因为家境困窘，无法承担本人在校期间的学费,为了能顺利完成学业，我父母走亲访客，欠了不少的债。更如今父亲长期务农劳累;得了精神分裂症，无法下地干活，一星期的药费都要好几百，还要有人照顾，完全散失了劳动力，只有母亲以采茶为支撑，现在年收入不过3000元。
哥哥很小就因为没钱而辍学，在工地一个月才一千多元，还不够生活用的。住土房子曾经被火烧掉了，如今住的更是一下雨就漏的简房。
由于以上的原因确属贫困家庭。
特此证明
签字：
签字：
村委会(盖章)
民政单位(盖章)
年月日
大学生在校贫困证明 篇3
兹有我镇(县)___________村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录取，该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。特此证明!
___________乡(镇)人民政府(或县民政局)
单位公章：
____年____月____日
大学生在校贫困证明 篇4
兹有我镇（县）（具体地址）村民（居民）、之子（女）在×大学就读。该生家庭（家庭主要成员状况），主要从事（主要收入来源），家中经济收入（年家庭收入状况），经济状况 （是否困难），家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
特此证明！
x居委会
单位盖章
日期
大学生在校贫困证明 篇5
x大学：
兹有我村村民（父亲名字），（母亲名字）系你校xx级系（院）专业xx班（申请人名字）的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。
特此证明
xx市xx乡xx村民委员会
20xx年8月28日
大学生在校贫困证明 篇6
兹有我___省____市/县____区/镇___________街道/村__________居/村民________，其家庭人口共___人，家庭主要收入如下：
______________________________________家庭月人均收入_______元。
其子/女____________现在_______工商大学读大学，因家庭贫困，生活非常困难，实无力交纳学校学费。
特此证明
证明人： (公章)
年 月 日
大学生在校贫困证明 篇7
兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名),于年月考入贵校学习.由于原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校,银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业.
乡(镇)人民政府(公章)或居委会等(公章)
年月
大学生在校贫困证明 篇8
：
我是，男，今年20岁，家住，家有父母亲、哥哥和我。在就读，x学院x班。
因为家境困窘，无法承担本人在校期间的学费，为了能顺利完成学业，我父母走亲访客，欠了不少的债。更如今父亲长期务农劳累；得了精神分裂症，无法下地干活，一星期的药费都要好几百，还要有人照顾，完全散失了劳动力，只有母亲以采茶为支撑，现在年收入不过3000元。
哥哥很小就因为没钱而辍学，在工地一个月才一千多元，还不够生活用的。住土房子曾经被火烧掉了，如今住的更是一下雨就漏的简房。
由于以上的原因确属贫困家庭。
特此证明
村委会 （盖章）
民政单位（盖章）
年 月 日
大学生在校贫困证明 篇9
兹证明学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。
特此证明。
单位地址（盖公章）
年月日
大学生在校贫困证明 篇10
江西省农村信用社:
我是江西科技师范学院中文系14级的贫困学生，来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的，今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己的学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款，并同意承担连带保证责任。贷款后，我保证履行还贷义务，按时归还贷款本息。同时，继续努力学习，争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。
申请人:
20xx年5月10日
大学生在校贫困证明 篇11
（学校）：
贵校学生—x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口x人，家庭成员组成：
家庭年收入约x元
二、主要收入来源：———（填写）
三、目前家庭主要困难：
（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）
确属贫困家庭，
特此证明。
单位盖章
年月日
大学生在校贫困证明 篇12
尊敬的学校：
本人是xx级的学生，因家庭经济困难，特申请贫困生。我来自化隆的一个偏僻农村的学生。父母以务农为生，爷爷、奶奶八十多岁，经常吃药打针，家庭也一直积蓄单薄，收入很不稳定。此时更加雪上加霜的是，不到半年前，爷爷生病，医生建议静养并且长期服用药物，每月药费在两千元以上。父亲在家，照顾爷爷，准备等他情况好一些再外出打工。
在校期间：我始终以“奉献学院，服务同学”为宗旨，真正做到为同学服务，代表同学们行使合法权益，为校园建设尽心尽力，工作中大胆创新，锐意进取，虚心向别人学习，做到有错就改，有好的意见就接受，同时坚持自己的原则；在学生利益的面前，我坚持以学校、大多数同学的利益为重，决不以公谋私。在班级，积极参与院里的各项活动。我们班的贫困生是比较多的，我想有贫困生也不是什么坏事，贫困能更磨练我们的意志。我是一名贫困生，我有我自己的经历，我的经历使我认识到，贫困不能给我们带来什么阻碍，我们最大的阻碍在我们心中，只有你克服了自己的贫困心理，你才能做的更好，”人穷志不穷”，‘穷且益坚”，这么一句古语已经告诉我们了，我想我自己不会被贫困击倒。而且会更加努力。来改变我们的现状，因为只有这样我们才能摆脱贫困，否则我们会一直贫困下去。贫困不是我们的绊脚石，相反塌实我们的动力。我会更努力！！
因此希望能够得到学院的补助，缓解一点经济压力。谢谢！
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
大学生在校贫困证明 篇13
兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名),于××年××月考入贵校学习.由于原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校,银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业.
×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)
××年××月
(学校)：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口x人，家庭成员组成：
家庭年收入约000元
二、主要收入(填写)
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章盖章
年月日年月日年月日
盖章单位联系电话：000
大学生在校贫困证明 篇14
我是常冬冬，男 今年20岁，家住通辽市库伦旗，家有父母亲、姐姐和我。在通辽市高级技工学校就读，会计专业 1402班。
因为家境困窘，无法承担本人在校期间的学费,为了能顺利完成学业，我父母走亲访客，欠了不少的债。更如今父亲长期务农劳累；得了腿疾，无法下地干活，一星期的药费都要好几百，还要有人照顾，完全散失了劳动力，只有母亲以打工为支撑，现在年收入不过3000元。
姐姐很小就因为没钱而辍学，在工地一个月才一千多元，还不够生活用的。住土房子曾经被火烧掉了，如今住的更是一下雨就漏的简房。
由于以上的原因确属贫困家庭。
特此证明
签字：
村委会 （盖章）
大学生在校贫困证明 篇15
x大学：
兹有我村村民 （父亲名字），（母亲名字）系你校xx级系（院）专业xx班（申请人名字）的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。
特此证明
xx市xx乡xx村民委员会
xx年x月x日
大学生在校贫困证明 篇16
___学校：
贵校学生____-__其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口__人，家庭成员组成：
家庭年收入约______元
二、主要收入来源：____-______-______-______
三、目前家庭主要困难:
确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章
____年____月____日
大学生在校贫困证明 篇17
尊敬的学校领导：
兹有xx省xx市/县xx区/镇xx街道/村xx居委/组，村民，其家庭人口共xx人，家庭主要收入来源如下：
家庭年收入xx元，月人均收入xx元。其子/女，20xx年考入贵学院专业读大学，因家庭经济困难，无法缴清学校学费，确属贫困家庭。
特此证明！
村委会(公章)：
xx年xx月xx日
大学生在校贫困证明 篇18
(学校)：
贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口xx人，家庭成员组成：
家庭年收入约x元
二、主要收入来源：
---(填写)
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门或家庭联系人所在街道以上民政部门
20xx年xx月xx日
大学生在校贫困证明 篇19
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口x人，家庭成员组成：________。家庭年收入约____元
二、主要收入来源：_____________
三、目前家庭主要困难：____________
确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会）______乡、镇民政部门______县区政府民政部门
盖章
______年______月______日
大学生在校贫困证明 篇20
xx大学：
现特证明X省X市X县(区)X镇(乡、街道办事处)X村(或居委会)X组组民(市民)之子(女)X，于20xx年X月考入X学院经济贸易与管理系X专业X年级X班级学习。
陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收入情况，家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其他困难原因等。)
家庭情况实属贫困，特此证明!
村委会(或居委会)(盖章)
20xx年X月X日
大学生在校贫困证明 篇21
（学校）：
贵校学生—x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口x人，家庭成员组成：
家庭年收入约000元
二、主要收入来源：———（填写）
三、目前家庭主要困难：
（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）
确属贫困家庭。特此证明。
单位联系电话：
单位地址（盖公章）：
日期：x年xx月xx日
大学生在校贫困证明 篇22
尊敬的学校领导：
你好！
我是xx中学x班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。
我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的.年收入也只有x元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。
为了完成我的学业圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!
此致
敬礼
申请人：
20xx年xx月xx日
大学生在校贫困证明 篇23
国家开发银行广东省分行：
是省（县）镇（村民委员会或居民委员会）人，20xx年考入X大学，其家庭因（以下填写申请人家庭经济困难原因）该家庭生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，上述情况属实。
特此证明。
村民（或居民）委员会（公章）：
经办人：
街道办事处、镇或以上人民政府（民政部门）（公章）：
日期：20xx年x月xx日
大学生在校贫困证明 篇24
一、申请家庭需提供以下证明材料：
(一)户口簿及家庭成员的居民身份证;
(二)家庭成员中的非户内户籍登记人口须提供其户籍所在地派出所出具的户籍证明，以及现居住地派出所出具的户籍不能迁入证明;
(三)房地产证或住房租赁证或住房租赁合同，其中，属承租私房居住或在其户籍地址以外的亲属或非亲属处居住的城镇居民家庭，还须提供市或区、县(市)房产管理部门出具的无自有住房和未承租公房的情况证明;
(四)家庭成员的工资、养老金、生活补贴等收入证明，其中，单位在职人员除须提供所在单位出具的收入证明外，还须提供本人的工资单或单位通过银行发放工资的储蓄存折;
(五)储蓄及其他金融性财凭证;
(六)非共同生活的法定赡养(抚养、扶养)人家庭成员的收入证明;
(七)赡养(抚养、扶养)协议或有关法律文书;
(八)失业人员应提供《失业证》，以及区、县(市)劳动保障部门出具的推荐就业情况证明，其中已领取《就业援助证》的人员还须提供《就业援助证》;
(九)法定劳动年龄内无劳动能力的失业人员，应提供市或区、县(市)劳动鉴定委员会出具的丧失劳动能力鉴定证明;
(十)法定劳动年龄内因患严重疾病暂失业就业能力的失业人员，应提供本市二级或二级以上医疗机构出具的疾病诊断书和建议病休期间的证明;
(十一)因住房拆迁而人户分离的，被拆迁人应提供《住房拆迁协议》;
(十二)家庭成员中有残疾人的，应提供《残疾人证》，其中，无生活自理能力又无经济收入的重度残疾人员还须提供区、县(市)残联机构出具的无生活自理能力、无经济收入证明，无就业能力的残疾人员还须提供区、县(市)残联机构出具的无就业能力证明;
(十三)家庭成员从事个体经营活动的，应提供工商营业执照和纳税凭证;
(十四)农业家庭应提供土地(山林、水塘)承包或租赁合同，以及由村民委员会出具的农业收入和其他收入证明;
(十五)城镇居民与农村居民组成的家庭，其中属农业户籍的配偶应提供其户籍所在地镇(乡)人民政府出具的享受村集体福利待遇的证明;
(十六)其他必需的有关证明。
二、下列收入不予计入家庭收入：
(一)优抚对象及政府给予特殊照顾的其他人员所享受的待遇;
(二)政府、政府部门及有关单位对工作、学习优秀者颁发的非报酬性奖励;
(三)因劳动合同终止(包括解除)，职工依照国家和本省规定所获得的经济补偿金、生活补助费或一次性安置费;
(四)丧葬费、抚恤金;
(五)人身伤害赔偿中生活费以外的部分;
(六)经省民政部门确认的其他特殊收入;
(七)百岁老人长寿保健金;
(八)农村计划生育家庭奖励扶助金;
(九)计划生育家庭按规定享受的一次性计划生育公益金补助费;
(十)独生子女父母奖励费;
(十一)残联机构发给的残疾人生活困难补助费;
(十二)高温清凉补助费;
(十三)因住房拆迁，被拆迁人按照《住房拆迁协议》规定所获得的搬家补助费或临时安置补助费;
(十四)政府给予的社会保险费补贴。
大学生在校贫困证明 篇25
新疆农业职业技术学院学生处：
兹有我们县莎车米夏乡的'籍户，阿布都喀地尔·吐尔地的儿子 阿布都米吉提·阿布都喀地尔 他今年被院录取了，他们家庭的种地不多，没有固定的收入，他们家是我县政府的低保户之一，家庭经济因难严重，父母身体状况不好，再加上家长没有劳动能力，本家在两位儿子在校学生，
因此我县民政局望贵校领导考虑该生家庭的经济因难，请让他享受国家对学生的助学金
米夏乡人民政府办公室 莎车县民政局
X年11月1日
大学生在校贫困证明 篇26
大连民族学院：
兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。
特此证明。
单位地址
年月日盖
公章。
大学生励志奖贫困证明5 兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的'具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。
×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)
××年××月××日
大学生在校贫困证明 篇27
1、无活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人、扶养人的居民；
2、领取失业保险金期间或领取失业保险金期满仍未能重新就业，家庭人均收入低于当地标准的居民；
3、在职人员和下岗人员在领取工资或、基本活费以后以及退休人员领取养老金后，其家庭人均收入仍低于当地标准的居民；
4、其他家庭人均收入低于当地标准的居民。
以上所说的“当地最低活保障标准”，以所在省当年四月二三十日公布的上年度省平均统计数为准。
以上四种情况的证明，有工作单位的由工作单位证明，无工作单位的由社区居委会证明，上报核准；则由村委会证明，报乡政府核准。
大学生在校贫困证明 篇28
____________学院：
________系____省____市_____人，____________年考入贵校，其家庭____________________________，生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。____________年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款，望贵校予以资助。
特此证明。
经办人：________签字)
________村民委员会（盖章）
____年____月____日
大学生在校贫困证明 篇29
中国银行并xx大学：
是xx省xx县xx乡xx村(xx单位)人，x年考入山东大学，其家庭因原因，经济困难，无力支持其完成学业，申请给予助学贷款支持。
特此证明。
xx省xx县xx乡xx村(公章)
20xx年xx月xx日
大学生在校贫困证明 篇30
_______校长：
贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口x人，家庭成员组成：
家庭年收入约000元
二、主要收入来源：_____________
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章
__年__月__日
盖章单位联系电话：_____________
大学生在校贫困证明 篇31
______校长
兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名),于××年××月考入贵校学习.由于原因(每个家庭的具体原因),导致家庭经济困难,希望学校,银行能为其提供国家助学贷款,帮助其顺利完成学业.
×乡(镇)人民政府(公章)或×居委会等(公章)
单位盖章
__年__月__日
盖章单位联系电话：_____________
大学生在校贫困证明 篇32
尊敬的领导：
xx学校x班的，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家；二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，回家。
我家只有1.5亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有20__元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。
为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们！
此致
敬礼！
申人：
x年x月x日
大学生在校贫困证明 篇33
西省农村信用社:
我是江西科技师范学院中文系14级的贫困学生，来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的，今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己的学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款，并同意承担连带保证责任。贷款后，我保证履行还贷义务，按时归还贷款本息。同时，继续努力学习，争取以优良的成绩来回报省农村信用社对我的关心和扶持。望省农村信用社批准为盼。
申请人:
201x年x月xx日
大学生在校贫困证明 篇34
__大学：
现特证明__省__市__县(区)__镇(乡、街道办事处)__村(或居委会)__组组民(市民)同志__之子(女)__，于__年__月考入__学院经济贸易与管理系__专业__年级__班级学习。
陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收入情况，家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其他困难原因等。)
家庭情况实属贫困，特此证明!
__村委会(或居委会)(盖章)
__年__月__日
大学生在校贫困证明 篇35
大连民族学院：
________ (学生本人姓名)系 省(市、自治区)市(县)______(村民委员会或居民委员会)人，20xx年考入贵校，其家庭(以下填写申请人家庭经济情况介绍)生活困难，父母在家务农，以种田养蚕为业，每月收入约300元左右，其哥哥在广州某电脑学校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季与其弟弟同时考上大学，家庭经济收入少，无力支持其完成学业，拟申请助学贷款,望贵校予以资助。
特此证明。
经办人：________签字)
________村民委员会(居民委员会) (盖章)
20xx年 8月__日