《索赔申请书【6篇】》
随着社会在进步,用到申请书的地方很多,申请书是我们平时提出请求的一种书信。为了让您不再为写申请书头疼,下面是小编辛苦为大家带来的索赔申请书【6篇】,希望可以启发、帮助到大家。
索赔申请书 篇1
____交警队:
申请人:姓名,性别,年龄,身份证号:联系电话:住址或单位
请求事项
一、请求______赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计__________元。
事实与理由
申请人与______于________年____月____日____时____分,在________________路段发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
____交警队
申请人:
年 月 日
索赔申请书 篇2
一般来说,公司等的医疗保险理赔申请,应该有专门的表格文件,找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写,可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下:
1、申请标题;
2、正文:当事人概况、病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款(供参考)。
索赔申请书 篇3
北京____货运有限责任公司:
20__年__月____日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘__(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20__年__月__日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。
此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:
破损部位及程度 费用(元)
上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 1300.00
温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁:中间部分压损 800.00
电机上罩 50.00
包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。
顺祝
商祺!
北京________有限责任公司
200__年__月__日
索赔申请书 篇4
事故时间: 年 月 日 时 分 登记时间: 年 月 日 事故地点:
当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
责任裁定
当 事 人
签字确认 以上填写内容均为事实,此案无人伤,无争议,如有不实,愿负法律责任。
甲方签名: ;乙方签名: ;丙方签名: 。
索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字
甲 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它:
乙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它:
丙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;
□其它:
注:1、协议书中,甲栏为全责方信息,乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。
(当事人是指事故车辆驾驶人。);
2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章: 前台复核盖章: 快处中心盖章:
保险索赔申请书 篇5
中国xx公司:
我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××,女,系××县×××镇×××村五组村民,身份证号码:××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理
申请人:×××
xx年xx月xx日
索赔申请书 篇6
核心内容:本文书是工程费用索赔申请书。主要包括违反的合同条款、违反原因、赔偿金额、事实理由等。下面法律快车小编为您介绍工程费用索赔申请书格式。
工程名称:_____________
致: (监理单位)____________
根据施工合同条款___条的规定,由于________________________________的原因,我方要求索赔金额(大写)_____________________________,请予以批准。
索赔的详细理由及经过:____________
索赔金额的计算:____________
附:证明材料
承包单位(章)__________
项目经理_____________
日 期_____________