《医疗纠纷调解申请书（推荐3篇）》

医疗纠纷调解申请书（精选3篇）

医疗纠纷调解申请书 篇1

申请人：王，男，汉族，19xx年XX月XX日出生，住XX省XX县XX镇XX村号，系死者王X之子。

被申请人：XX市建筑总公司。

法定代表人：，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为王X于20xx年7月3日在广东省XX市路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：被申请人

年月日年月日

医疗纠纷调解申请书 篇2

申请人

被申请人

事实与理由：

一、事情经过

20xx年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题

1、关于破伤风。

第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗？申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办？当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的儿子返回急诊找医生商量怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明，院方应对破伤风负全部责任。

2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有采取任何预防血栓的措施；二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个原因，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低很多，如果院方采取预防血栓措施，申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。

治疗不当或者其他严重违法医疗规程的行为，给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。

最后，我想大家对破伤风的.危害和产生的后果应该十分清楚，可以想到申请人所承受的痛苦，大家也应该明白，身体和精神上受到的伤害是无法弥补的，也是不可逆的，希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑，充分考虑患者所承受的痛苦，给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复！

请求事项：

一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。

二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。

申请人：

______年______月______日

医疗纠纷调解申请书 篇3

申请人:北京市海淀区xx有限公司

法定代表人:，总经理

住所地:北京市海淀区华域大厦A座21楼

被申请人:王，男，1977年12月3日生，汉族，云南省昆明市人，住昆明市五华区xx村二组，身份证号：。

申请事项:

一、强制执行被申请人王按照(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务，支付所欠债务的余款50000元人民币，并支付违约金30000元。

二、强制执行被申请人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。

三、强制执行被申请执行人自(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的'履行期限届满之日起至还清款项之日止的迟延履行期间的债务利息。

四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。

五、案件执行费由被申请人王承担。

事实和理由:

申请人诉被申请人借款合同纠纷一案，由五华区人民法院于20xx年10月29日开庭审理。案件在法官的主持下调解成功，双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的

(20xx)五法黑民初字第365号《民事调解书》。调解书中确定被申请人应偿还的借款金额为680000元，被申请人王应于20xx年11月30日前偿还400000元，并于20xx年12月10日前偿还余款280000元，逾期不履行还款义务的，需另行承担违约金人民币30000元，未按期偿还的本金按月利率21‰支付还款利息。调解书生效后，被申请人王在20xx年11月30日前并未偿还欠款，之后于20xx年12月10日向申请人偿还欠款人民币630000元。余款50000元人民币至今未付。

综上，为维护申请人合法权益，维护法律尊严，特向贵院申请强制执行。

此致

昆明市五华区人民法院

申请人:北京市海淀区xx有限公司

二〇xx年三月七日