《慢性病个人申请书范文(实用3篇)》
慢性病个人申请书范文(通用3篇)
慢性病个人申请书范文 篇1
__镇民政办:
我是__县__镇__村委会七组村民__,男,汉族,现年__岁,因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人,但已经分家单过很多年,现在只有父亲和母亲与我共同居住。
我家现在有土地四亩,年收入约3000元。有老房两间,都已年久失修。父母亲多年生病在家,兄妹们都分家单过,几乎不管父母亲,为照顾年老多病的父母,我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院,经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用,几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。
现在我还欠着将近25000元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了,早过了说媳妇的年龄,但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹,我希望__民政办能够考虑到我的实际情况,能给予一定的民政医疗补助金为盼!
此致
敬礼!
申请人:
20__年__月__日
慢性病个人申请书范文 篇2
xx县医疗保险所:
我叫,现年六十三岁,是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年,长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解,未规范诊治。每年秋季复发,症状逐年加重。曾到城区人民医院检查,诊断为慢性支气管炎及肺气肿,未治疗。20年以来症状加重,活动能力明显下降,气喘加重,导致生活不能自理。尤其今年元月以来,下肢出现浮肿,穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病,出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗:
1、布福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入
规格160u/支单价273.99。
2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服
规格100mg/片X30/盒单价16.2。
3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服
规格20mg/片X7/盒单价52.99。
4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服
规格80mg/粒X12/盒单价23.7。
5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服
规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7。
6、氢xx6.25mg/次1次/日口服
规格25mg/片X100/瓶单价1.44。
7、螺内酯10mg/次1次/日口服
规格20mg/片X100/瓶单价13.8。
8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服
规格0.2g/片X10/盒单价16.8。
9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服
规格9g/袋X9/盒单价28.8。
根据药品价格预算每年需要费用17300元。
由此情景,程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。
申请人:
20xx年xx月xx日
慢性病个人申请书范文 篇3
Xx镇民政办:
我是Xx县Xx镇Xx村委会七组村民,男,汉族,现年XX岁,因家庭原因现仍然未结婚。家中共有兄弟四人,但已经分家单过很多年,现在只有父亲和母亲与我共同居住。
我家现在有土地四亩,年收入约3000元。有老房两间,都已年久失修。父母亲多年生病在家,兄妹们都分家单过,几乎不管父母亲,为照顾年老多病的父母,我一直不能出外打工赚钱。父母亲多次住院,经济上一直都是我个人在负担。除去住院新农合报销后的费用,几次住院我个人共负担了17000多元的高额费用。
现在我还欠着将近25000元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入25000元的债务不是一个小数字。我已经36岁了,早过了说媳妇的年龄,但谈了好几个女朋友都因为家庭条件不好而告吹,我希望民政办能够考虑到我的实际情况,能给予一定的民政医疗补助金为盼!
此致
敬礼!
申请人:
20xx年xx月xx日