《索赔申请书【13篇】》

随着社会在进步，有各项事务需要申请书，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。为了让您在写申请书中更加简单方便，读书之法，在循序而渐进，熟读而精思，本页是可爱的小编为大伙儿分享的13篇索赔申请书，欢迎阅读，希望对大家有所帮助。

索赔申请书 篇1

致：xx矿业有限责任公司技改部。

xx中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极**施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元

装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入**柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

共计：停工工时25.5小时。

1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

xx中原建司十四项目部

20xx.6.23

索赔申请书 篇2

一、项目变更及变更管理实践

在项目管理活动中，项目团队尤其是项目经理应特别关注并管理好项目的重大变更。所谓变更，就是所有涉及项目范围、成本和进度、质量方面的有别于既定基准的增加或减少。

1.造成变更产生的因素。（1）施工现场条件。地质资料不同将导致设计条件的变化，也常常影响到工程施工方案。（2）罢工。在跨国工程管理活动中，社会政治条件是最大的风险。（3）天气。譬如风速、雨季、气温都会影响现场作业。（4）工作顺序。生产装置存在工艺技术路线，施工作业也存在设备工况和作业流程问题，作业流程管理是工程成本管理的重要内容。（5）停工。停工的原因常常是复杂的，如出现投资问题、人力资源问题、设备供货问题等。（6）错误的决定。譬如技术路线错误或材料使用问题，导致潜在的非正常开车或事故等。（7）错误的方向。譬如在开试车过程中每年60万吨产能设计，却按照80万吨产能开车。（8）工期延误。设计工作与施工作业的不协调常常导致工期延误，到货设备、材料滞后以及人力资源问题都可能导致工期延误。（9）赶工。由于预期产品市场原因或政治因素都可能引起赶工的变更。（10）设计界面的缺失。设计分包常常导致问题的出现。（11）设计批复。工艺技术路线的不成熟或设计人员经验不足常常导致设计批复方面的变更。（12）不可抗力。譬如台风、地震或战争等。（13）正常变更。

2.变更对项目造成的影响。变更对项目造成的影响主要表现在成本和工期方面。譬如工期延长，管理费增加；生产效率低下，日工资出现差异；协调和监督工作的增加；加班以及发生额外采购设备材料；保函延期；进场撤场等。目前现场存在的突出问题常常是由于变更导致的加班，无限制的加班有引起现场安全管理问题；发生额外采购设备材料常常是导致项目成本失控的重要原因。不成功的项目导致失败的团队，常常也影响到个人的正常发展。

3.FIDIC设计采购施工（EPC）/交钥匙工程合同条款中对变更和调整的解释。在FIDIC设计采购施工（EPC）/交钥匙工程合同条款中对变更的解释：在颁发工程接收证书前的任何时间，雇主可通过指示或要求承包商提交建议书的方式，提出变更。变更不应包括准备交他人进行的任何工作的删减。承包商应遵守执行每项变更。除非承包商迅速向雇主发出通知说明（附详细根据）：（i）承包商难以取得变更所需要的货物； （ii）变更将降低工程的安全性或适用性；（iii）或将对履约保证的完成产生不利的影响。雇主接到此类通知后，应取消、确认、或改变原指示。关于FIDIC施工合同中涉及变更的条款具体如下：（1）对合同中任何工作的工程量的改变；（2）任何工作质量或其他特性上的改变；（3）工程任何部分标高、位置和尺寸上的改变；（4）永久工程所必需的任何附加工作、生产设备、材料或服务，包括任何竣工检验、钻孔、其他检验以及勘探工作；（5）工程的实施顺序或时间安排的改变。

国际工程建设项目管理实践性强、风险大，要求项目经理懂技术会管理，有经验更懂法律。尤其能够依据FIDIC设计采购施工合同条件、合同特殊条款以及各项工程记录、报表、文件会议纪要等文档信息有效处理索赔和反索赔事件。

4.项目变更管理的过程。在工程项目实施过程中，由于业主（用户）要求或同意修改任务范围、内容而导致批准的项目总费用发生了变化或总进度计划发生了变化，或者对于变更，业主尚未书面认可但项目经理已经批准，都可认定为变更。就管理而言，项目变更管理的目的在于进行HSE、成本和工期风险、项目质量得到有效管控，同时保证项目主要变更得以记录和可追溯，保证项目变更能够同项目的商业价值得以实现。因此，项目变更管理是有效组织和实施项目的一系列用于控制、协调未来有可能出现的项目变更的程序文件的过程。

项目变更管理的具体过程：向项目变更管理委员会提出变更申请（仅限于变更管理委员会成员方能提出变更申请）---说明变更对项目的意义和影响（项目控制人员进行变更对于成本和工期进行评估）---项目变更管理委员会就变更申请进行商议表决（项目变更委员会全体成员进行审查表决，确定变更与否）---将批准的项目变更申请记录在案（获批的项目变更申请必须有书面签字确认并记录在案）---项目变更管理委员会成员监督获批变更申请的执行（不同专业成员监督相应专业方面的变更）。（1）提出变更申请。项目变更无外乎两种：承包商提出的变更和业主提出的变更。承包商和业主都可以提出项目变更申请。承包商可以根据施工遇到的实际情况提出变更建议；业主可以针对合同变更通知、升版图、变更的工期和建设技术提出变更申请。（2）准备变更申请单。不同内容的变更可采取不同形式的变更申请单，但所有变更申请单都应包括起码以下内容：变更的原因，变更引起的项目范围变化，变更引起的工期变化，变更引起的成本，变更对于项目预算的影响。

二、项目索赔及索赔管理实践分析

国际工程承包合同是指不属同一国家的业主与承包商为了建设工程项目设定权利义务关系所签订的合同。承包商可以向业主提出索赔，业主也可以向承包商提出索赔，在国际工程承包活动中，习惯将承包商向业主的索赔称为索赔；将业主向承包商的索赔称为“反索赔”。施工索赔的实质就是通过承包施工合同条款的规定，对合同价进行适当的公正调整，以弥补承包商不应承担的损失，使承包商的风险分担程度趋于合理。

1.合同索赔点。（1）设计前因为对于现场环境和地质情况调研不充分。有的企业在项目组合管理过程中对于同样的工程在不同地点建设，使用一个地点的地质资料导致设计失误，会给现场施工带来很大的麻烦。（2）设计滞后与施工。EPC模式解决了工程设计采办施工一体化问题，但设计常常之后，导致施工成本大幅度增加，总包方转嫁损失等等。（3）招标文件提供的图纸和规范、工期计划、工作范围不完全。（4）供货商提供的技术规格书和数据不完全。（5）设计变更引起的额外时间增加。设计队伍的不成熟常常导致设计变更，引起工期延长。（6）因业主提供设备材料到货原因造成的施工工序变更。

2.索赔分类。（1）额外直接费索赔。由设计图纸错误、设计范围改变、设计图升版等造成的费用增加。事实上，“一个工程的质量、进度、成本以及工程建设投产后的经济效益是否能够达到业主的要求，其社会效益是否能够满足相关的标准和需要，在很大程度上取决于工程设计的优劣。”（2）工期索赔。由超出承包商控制和预见能力的诸如：不可预见、罢工、火灾、恶劣气候，运输中的非常延误等引起的索赔，这些索赔通常只能进行工期延期申请。而承包商应该预见的诸如：项目的难度和复杂程度、力工的不可获得性、承包商管理失误等引起的工期延期不能进行索赔。（3）间接费索赔。

索赔申请书 篇3

**xx货运有限责任公司：

20xx年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度 费用（元）

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆：1300.00；

温室：合页部分及四个边角破裂；1900.00；

横梁：中间部分压损：800.00，电机上罩：50.00，包装箱：450.00；

修理设备运输费：400.00；

设备修理人工费：1200.00；

费用合计：6100.00；

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

索赔申请书 篇4

申请人：XXXX有限公司

住所地：

被申请人：*XXXX保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任**保险单和损失保险。保险单号分别为：PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日***时止。

20xx年10月06日23时11分许，申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当**，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。

20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致

车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的`范围。

根据《*XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《*XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理**作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。

申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市

预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民**应该**：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及**从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计***281509.13元。

申请人：XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

索赔申请书 篇5

XX保险公司

我的名字是XXXX X年xx岁的学校XXXX 20XX年X月X日在学校体育课上打球造成手臂受伤，送往医院治疗，现已康复。在住院期间，我花费了XXX元的医疗费用。由于我为贵公司投保，保险单编号XXXX保险名称XXXX提出索赔申请。我希望它会被接受和处理。

这让

申请人XXX

具体日期

索赔申请书二

XX交通警察部队：

姓名、性别、年龄、身份证号码：联系电话：地址或单位

请求项

一、要求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等费用共计XXXXX元。

事实和理由

申请人与XXX于XXXX年XXXX月XXXX日XXXX月XX日XX时发生交通事故。他们没有向人民法院提起民事诉讼。现在他们要求你的团队协调交通事故损失的赔偿。

这让

XX交通警察

申请人：

具体日期

索赔申请书三

中国人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的`母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

此致

申请人：×××

索赔申请书 篇6

*人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体**保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日**。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的。保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

此致

申请人：×××

**年**月**日困

索赔申请书 篇7

申请人：XXXX有限公司

住所地：

被申请人：*XXXX保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任**保险单和损失保险。保险单号分别为：PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔*覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日***时止。

20xx年10月06日23时11分许，申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当**，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的`保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计***281509.13元。

申请人：XX有限公司

20xx年XX月XX日

索赔申请书 篇8

xx保险公司：

我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

索赔申请书 篇9

在传统的从属性担保中，受益人的索赔往往存在多方面的掣肘。首先，受益人必须证实基础合同的债务人在基础合同中违约（如不清偿到期债务）；其次，担保人拥有多方面的抗辩权，包括先诉抗辩权（在一般担保中）、未经担保人同意的基础合同修改以及基础合同债务人基于基础合同所拥有的各种抗辩权等。而基础合同债务人违约的证实及担保人抗辩权的行使，往往使受益人深陷耗时费力的追偿泥泞之中。为了摆脱缠绕受益人的追偿锁链的束缚，自20世纪70年代以来，在经济自由化、全球化及经济交往电子化浪潮的推动下，以“效率优先”为运作理念、以单据化为其索赔依据的独立担保在国际经济交往中得到了广泛的采用。这就是现代型的独立担保对传统的从属性担保最严厉的挑战和最重要的创新。

在独立担保实践的推动下，自20世纪90年代以来，相关的国际惯例和条约相继产生，其中最具影响力的即有1992年国际商会公布的《见索即付保函统一规则》、1995年联合国主持签署的《独立保函与备用信用证公约》和1998年国际商会公布的《国际备用信用证惯例》{1}。

独立担保是指担保人应申请人（基础合同的债务人）的请求，向受益人（基础合同的债权人）作出的，表示在受益人向其提出索赔并提示一定的单据时，立即无条件地向受益人承担付款责任的书面承诺。在国际担保实践中，独立担保的形式通常包括见索即付保函、备用信用证及具有类似法律效果的其他担保文书。在独立担保中，担保人承担着不可撤销、无条件的付款责任，只要受益人提交了符合保函规定的单据（有时甚至只要求提示由受益人自行开立的申请人违约的证明和索赔书），担保人就必须承担付款责任。即担保人是否承担付款责任，并不是基于申请人在基础合同中的实际违约，而是受益人提示了与独立保函的要求相符的单据。因此，担保人无权以调查申请人在基础合同中是否真正违约或以基于基础合同的其他理由作为抗辩而拒绝或拖延付款{2}。换言之，基础合同的效力、修改、履行情况，以及基础合同债权人放弃对债务人的某些权利（如抵押权）或解除某些责任人的责任（如解除其他担保人的责任）等均不影响独立保函的效力和履行，担保人仍应依保函的约定承担担保责任。而在传统的从属性担保中，基础合同无效、被修改或已履行，以及受益人放弃其对基础合同债务人的某些权利或解除其他责任人的某些责任，都将成为担保人解除担保责任的法定抗辩理由{3}。

一、独立担保的制度缺陷

从上述独立担保的运作原理可知，独立担保人依保函所应承担的付款责任是第一位的，而不是从属于基础合同债务人的。只要受益人在规定的期限内提交了保函规定的索赔单据，担保人即应在独立保函规定的金额范围内履行付款义务。正是独立性担保在制度构建上所体现的担保人付款责任的绝对性、无条件性和单据化特征，使其在简化了受益人索赔环节的同时，也为受益人提供了极其便利的欺诈索赔之机。

根据独立保函的绝对性和无条件性特征，担保人只能根据独立保函的条款作出是否给予付款的决定，只要受益人提示了与保函规定相符的单据，担保人的付款责任就是绝对和无条件的。担保人付款责任的这种绝对性和无条件性是指受益人在请求付款时除了提交保函所要求的单据外，不需要满足其他任何条件{4}。即在受益人提出索赔要求时，担保人既不能援引基础合同及其履行情况作为拒绝付款或免除责任的抗辩理由，也不能援引担保委托合同（担保申请人委托担保人向受益人提供债权担保所订立的合同）及其履行情况作为同样的抗辩理由。换言之，担保人既不能以调查申请人是否在基础合同中确实违约为由，也无权以申请人违反委托合同（如未支付担保费）为由拒绝或拖延付款。因此，即使申请人并未违反基础合同或申请人的违约完全是因受益人的原因引起的，受益人也很容易通过提示内容虚假的单据满足独立保函的付款条件，实现其欺诈索赔的目的。可见，基于独立保函的绝对性和无条件性特征，独立担保人在出具保函后即随时面临着受益人欺诈索赔的风险。

根据独立保函的单据化特征，担保人在承担担保责任方面，遵守的是单据的表面相符原则，即只要担保人对受益人所提示的单据进行合理谨慎的审查，认为其与保函的规定完全相符（“单证相符”），单据之间在表面上完全一致（“单单相符”），即可向受益人付款，无需对基础合同的实际履行情况进行任何调查或确认。

从独立担保制度构建的初衷看，其付款责任的绝对性和无条件性特征，使受益人得以在提交与保函规定相一致的单据后即可立即获得担保人的付款，无需等待担保人对基础合同的履行情况进行调查和对申请人是否确实违约进行核实；独立担保的单据化特征，则使担保人只需处理其所熟悉的单据业务，无需进行其并不熟悉的基础合同履行情况的调查和核实。但是，正是独立担保的这些特征，为受益人留下了进行欺诈索赔的制度空间。因此，各国法律，尤其是担保制度较完善的国家的法律和国际公约、国际惯例都在承认独立担保的绝对性和无条件性担保功能的同时，根据诚实信用原则，将欺诈索赔作为担保人在单据表面相符的情况下拒绝付款的重要抗辩理由（欺诈例外抗辩），以阻止受益人恶意利用担保人无法根据基础合同及其履行情况行使抗辩权的制度缺陷，滥用独立保函所赋予的索赔权利，谋求不正当的利益。

然而，在独立担保的反欺诈实践中，受益人的欺诈究竟是仅限于受益人在独立担保合同中的欺诈，还是应包括其在基础合同中的欺诈？欺诈例外抗辩是由申请人还是由担保人提出？如何认定是否存在欺诈？等等，都是理论界和实务界长期争议，且迄今尚难形成定论的问题。

二、行使欺诈例外抗辩权的法律依据

如前所述，独立担保具有无条件性、绝对性等非从属性特征，即只要受益人提示了与独立保函相符的单据，担保人的付款责任就是不可推卸和绝对的。但是，独立担保人决不是自动取款机，面对受益人的欺诈索赔，独立担保人仍有一定的能动性——行使欺诈例外抗辩权，即独立担保人可根据自己的判断，认定受益人的索赔具有欺诈性，并据以拒绝付款，或根据申请人申请法院的止付令拒绝付款。

在英、荷、德、奥、法等国的司法实践中，法院普遍认为，只要有明确的证据表明受益人的索赔存在明显的欺诈，担保人即可行使欺诈例外抗辩权，免除承担付款责任{5}。但在认定受益人欺诈索赔时，各国的侧重点则有所不同，如英国、加拿大等国主要强调欺诈证据必须清楚、明确，并不考虑欺诈的严重性；而美国、澳大利亚等国则强调欺诈的主观故意和严重不公平程度等较抽象的因素{6}。

此外，联合国的《独立保函与备用信用证公约》（下称《公约》）（第19条第2款）也规定，如果受益人提示的单据中有明显不真实或者伪造的单据；或索赔要求和单据所述并非独立保函所规定的付款理由；或从担保的类型和目的可断定受益人的索赔要求无任何根据，则担保人可根据诚实信用原则，行使欺诈例外抗辩权，拒绝向受益人付款。

为了进一步明确欺诈索赔的认定标准，《公约》第19条第2款进一步规定了可被认为“无任何根据”的索赔的几种情况：（1）作为出具独立保函目的的意外事件或风险毫无疑问地没有发生；（2）法院或仲裁庭已宣布保函申请人的基本义务无效，除非独立保函表明这类意外属于承保的风险范围之内；（3）独立保函所规定的基本义务已毫无疑问令受益人满意地得到了履行；（4）受益人的故意不当行为显然妨碍了申请人基本义务的履行。据此，在受益人依保函提出索赔时，只要有明确的证据（通常由申请人提出）表明存在上述情形，担保人即可认定受益人的索赔存在欺诈，并拒绝支付担保款项。

三、受益人欺诈索赔的认定

在国际担保实践中，对于受益人的欺诈索赔，有的国家进一步将其细分为欺诈和滥用权利两种形式：欺诈主要强调的是受益人明知申请人没有违约仍向担保人提出索赔要求；滥用权利则指虽然存在申请人违约的事实，但申请人的违约完全是因为受益人的行为所引起的（如贷款人未提供贷款），受益人仍向担保人提出索赔。但更多的国家则不对其严加区分，而是强调受益人恶意行使索赔权利的事实的存在，即受益人在明知基础合同债务人（申请人）已严格履行合同义务，或因受益人表示其不履行合同义务，或因其违约行为而使申请人拒绝履行合同义务或无法履行合同义务等情况下，仍以基础合同债务人违约或不履行合同义务为理由，提示与保函表面相符，但内容不实或伪造的单据，向独立担保人提出索赔要求，意图造成担保人或申请人的损害以谋取不正当利益的行为。

虽然欺诈（或权利滥用）作为担保人承担付款责任的例外，已为许多国家法律及相关的国际条约所普遍认可。[1]但是，对于欺诈例外的适用范围和适用强度，则在不同国家的法律、条约和惯例之间存在一定的差异。一般认为，担保人援引欺诈例外免除付款责任的权利应受到严格的限制，否则独立担保正常功能的发挥必将受到严重的减损{6}。即只有当受益人提示的单据的内容存在明显的虚假，如根本不存在申请人违约的事实，或申请人的违约明显地是因受益人的行为所引起的，受益人只是滥用了形式上合法的索赔权，其索赔行为才构成欺诈或权利滥用。申请人（或担保人）才可行使欺诈例外抗辩权，以阻止受益人实现付款请求权。换言之，担保人只有以“清楚明了”和“确凿可靠”的证据证明受益人根据基础合同根本不存在向申请人主张付款的任何权利，才可认定受益人的索赔存在明显的欺诈，并可据以拒付。相反，如果受益人的欺诈或权利滥用不是显而易见的，而是存在争议的，则申请人或担保人均不得行使该抗辩权，而只能仍由担保人依独立保函给予付款，再由申请人通过法律途径向受益人行使追偿权，请求返还因受益人的欺诈或滥用权利而使自己遭受的损失（担保人依保函向受益人付款后，申请人应向担保人补偿的金额）{7}。

在具体的独立担保国际实践中，独立担保人或担保申请人通常可基于以下情况认定受益人的索赔存在欺诈，并据以行使欺诈例外抗辩权。

1．特定情况下的基础合同解除或无效

如前所述，欺诈例外的抗辩应受到严格的限制，以免减损独立担保函正常功能的发挥。因此基础合同的解除或被认定为无效，并不能当然地认定受益人的索赔行为具有欺诈性。索赔欺诈性的认定应结合合同被解除或被认定为无效的原因加以综合考虑。

就合同的解除而言，如果受益人单方面提出解除合同，且合同的解除并不是申请人的原因造成的；或虽然解除合同是由申请人提出的，但该合同的解除完全是因为受益人的根本违约或受益人的其他不当行为或由于合同本身所认可的不可抗力所引起的；或合同的解除是双方合意的结果，且因合同的解除而免除了申请人的义务或双方已就解除合同的后果进行了清理，则受益人的索赔行为应可认定为具有欺诈性。

就合同无效而言，根据合同法原理，基础合同当事人可以合同的订立存在错误、欺诈或胁迫为理由，请求法院或仲裁机构撤销该合同或认定其为无效。因此，如果申请人能够证明导致该合同无效或被撤销的原因在于受益人的欺诈、胁迫等行为所引起的，则可认定受益人的索赔具有欺诈性。此外，如果基础合同是一项违法交易，如走私、贩毒等，即使受益人提交的单据及申请人违约的事实都是真实的，担保人也可根据“违法合同自始无效”原则，以基础合同违法因而无效为理由，认定受益人的索赔存在欺诈，并拒绝向受益人付款{8}。

2．基础合同已履行或未届履行期

如果基础合同债务人能够确切地证明其已完全履行了基础合同的义务，即可相应地认定受益人向担保人提出索赔的行为具有欺诈性。在此，关键在于申请人应提出确凿的证据来证明其确实履行了基础合同的义务。但是，申请人单方面的证明材料往往很难被认定为充分的证据，通常还应有来自受益 人的、表明申请人已履行合同义务的证据材料，如受益人出具的关于收到申请人还款的收据或声明，或由受益人指定的或其他独立的鉴定人出具的相关证明，才可认定受益人的索赔存在欺诈。

与基础合同履行有关的另一欺诈例外抗辩理由是基础合同未届履行期。尽管从理论上说，在独立保函生效之后，受益人即可依保函条款向担保人提出索赔要求，但如果申请人能明确地证明基础合同的履行期未到，则可认定受益人的索赔存在欺诈。但是，尽管基础合同的履行期尚未届至，如果受益人能明确地证明申请人存在预期违约（如申请人的履约能力或信用存在严重缺陷或其行为显示其将无法履行合同的重要义务），则不能认定受益人的索赔存在欺诈。

3．受益人的违约

虽然申请人在基础合同中违约，但如果申请人能明确地证明其违约事件的发生是受益人的违约行为或其他不当行为所引起的，则可认定受益人的索赔存在欺诈。

4．索赔要求与基础合同无关

独立担保合同的特点突出表现在其生效后与基础合同的相互独立性，但这只是就担保人与受益人的关系而言。若就受益人与申请人的关系而言，受益人的索赔根据仍在于申请人在基础合同关系中的违约，即受益人只能在保函所担保的基础合同范围内提出索赔要求。因此如果受益人所提出的索赔要求是与担保合同所依据的基础合同完全无关的其他损失，则可认定受益人的索赔存在欺诈。

5．提示伪造或不实单据

受益人提示单据的欺诈表现在形式和内容两个方面。由于独立担保人的付款根据是受益人提交了与保函表面相符的全部单据，因此，如果受益人提交的单据显而易见是伪造的，担保人即可径直拒绝付款，或申请法院命令阻止受益人提取该款项（通常发生在担保人付款后）。即使受益人提交的单据与保函表面相符，担保人难以行使拒付抗辩权，如果申请人能够明确地证明该单据所描述或所要证明的事实根本不存在或完全虚假，也可以受益人的索赔存在欺诈为理由申请法院止付令，阻止担保人向受益人付款{9}。

四、法院止付令对反欺诈索赔的特殊有效性

从上述分析可知，欺诈索赔既表现为受益人在担保合同中的欺诈（提示了伪造的单据），也表现为受益人（基础合同的债权人）在基础合同中的欺诈 （缺乏行使索赔权的正当理由或提示内容虚假的单据），即不存在保护受益人在基础合同中的正当权益的事实根据。因此，行使欺诈例外抗辩权的当事人可以是担保人，也可以是担保申请人。

通常情况下，在单据欺诈的场合（受益人在独立保函中的欺诈，提示了伪造的单据），如果单据伪造对担保人来说是显而易见的，就担保人与申请人的委托关系而言，担保人即负有拒绝对受益人付款的义务。如果担保人违反这一义务，将丧失依担保委托合同向申请人要求偿付的权利。但根据独立担保的性质和特征，对于受益人在基础合同中的欺诈（如提示内容虚假的单据），担保人并不承担调查、核实义务，否则，必然导致独立担保失去其无条件性和绝对性的高效率债权担保功能。因此，对于受益人符合保函规定的索赔（提示了与保函相符的单据，尽管单据的内容未必真实），担保人的责任仅在于把受益人的索赔单据传递给申请人，使申请人有机会在受益人欺诈索赔时向法院申请止付令。只有在收到法院的止付令后，担保人才有义务拒绝向受益人付款。换言之，根据独立保函，担保人并不承担认定受益人是否在基础合同中欺诈的义务，也不能仅根据申请人的一面之辞而认定受益人在基础合同中欺诈，并据以拒绝向受益人付款，而应以来自法院的止付令作为其拒绝向受益人付款的唯一根据；否则，一旦错误拒付，担保人不仅应就其错误拒付给受益人造成的损害承担违约责任，而且其在国际金融界的声誉也将受到严重影响。

从上述分析可知，在独立担保中，除单据欺诈之外，担保人并不承担认定受益人的索赔是否存在欺诈的责任；因此，尽管各国法律和条约赋予了担保人行使欺诈例外抗辩的权利，但基于“自我保护”考虑，担保人往往并不积极行使这一抗辩权，而更愿意在收到与保函相符的单据后向受益人付款（即使受益人的索赔存在欺诈），把受益人欺诈索赔所造成的损失转嫁给申请人（根据担保委托合同或反担保函，在担保人向受益人付款后，申请人应向担保人作出补偿）。因此，为了保护申请人的合法权益，在发生上述受益人欺诈索赔，而担保人又怠于行使欺诈例外抗辩权时，根据联合国《公约》第19条规定，申请人可向法院申请止付令（临时禁令），以阻止担保人向受益人付款。独立担保的国际实践也表明，申请人只有通过向法院申请止付令，才能有效阻止担保人向受益人付款或阻止受益人取得担保人支付的款项。因为担保人可以拒绝执行申请人的指示，却无法抗拒执行法院的止付令。因此，在受益人提出索赔后，担保人应承担的一项职责就是及时向申请人传递索赔书和单据，以便申请人在收到索赔单据后作出是否向法院申请止付令的决定。只要申请人有充分和明确的证据证明受益人有极大的可能在其提示的单据中存在明显的不真实或伪造，或受益人的索赔要求和单据不符合独立保函所规定的付款理由，或受益人的索赔要求没有任何根据，法院即可发出止付令，阻止担保人向受益人付款（包括命令担保人扣留保函款额，或冻结已支付给受益人的保函款项）。

在各国的民事诉讼程序中，临时禁令通常发生在诉讼初期，是法院根据原告的申请，为了阻止被告行使某种有争议的权利而签发的命令。临时禁令可能随着主程序的进一步深入，被告的权利得到完全的肯定或否定而被撤销或成为永久性的法院命令。在独立担保履行中，由于担保人付款义务的及时性、无条件性、绝对性和不可撤销性，法院的介入必然破坏独立担保的立即无条件付款等特征；因此，当申请人申请法院阻止担保人付款或阻止受益人获得该担保款项时，法院往往会采取非常谨慎的态度。通常，只有在受益人的欺诈非常明显，且若不止付令，将无法阻止一项不可弥补的损失发生等紧急情况下，法院才会一项止付令。因此，在各国法院临时止付令的实践中，法院通常都会召集申请人、担保人及受益人参加庭审，核对证据，而且在作出是否发出止付令决定时，法院还会充分考量以下诸因素：是否已经发生了受益人提出索赔的事实根据（如基础合同债务人违约）；受益人的索赔是否具有明显的欺诈性（由申请人提出确切的初步证据）；如果法院不签发该项禁令，是否会给申请人的合法权益（或称胜诉利益）造成无法弥补的损失等。经过对以上因素的谨慎权衡和判断，法院才会作出一项阻止向受益人付款或阻止受益人提取该担保款项的临时命令{10}。同时，为了避免因错误发出临时禁令而给受益人造成损失，法院在发出命令之前，可要求申请者提供适当的保证，同时向担保人和受益人送达申请书副本，使受益人有机会提出必要的申辩，以确保临时禁令的具有程序上的公正性。

小结

综上，无论是申请法院阻止担保人付款，还是申请法院阻止受益人取得该项付款（在担保人已付款的场合），申请人都必须成功地证实受益人的索赔行为存在欺诈。在独立保函的履行过程中，担保人通常并不承担对受益人的索赔是否存在欺诈作出判断并据此作出是否拒付的决定的责任，而只承担尽适当的注意将受益人的索赔单据传递给申请人的责任。至于受益人的索赔是否存在欺诈，则由申请人作出判断，并据此作出是否向法院申请止付令的决定。因此，担保人通常只根据法院的止付令而不是申请人的单方面陈述或担保人自己的判断对受益人的索赔拒付。只有这样，才能确保担保人的独立地位，既保证受益人在提示与保函一致的单据时即有权要求付款，又可防止受益人滥用担保权利，采用欺诈的手段获取不当的担保利益，而欺诈的认定又采用严格的司法程序，以免减损独立担保的无条件性、及时性和不可撤销性等独立性付款功能。因此，如果因为申请人未能在适当的时间内取得法院的止付令，因而未能及时阻止担保人付款，即使申请人事后取得该止付令或在诉讼程序中证明受益人存在欺诈，担保人也不必就其付款行为而给申请人造成的损失向申请人承担责任。申请人在此可以采取的补救手段只能是在受益人实际提取该款项之前，申请法院阻止受益人取得该款项的临时禁令。如果该禁令也未能及时阻止受益人取得担保款项，申请人则只能通过完成其对受益人的欺诈诉讼，并在取得胜诉判决后，获得相应的赔偿{11}。

虽然在受益人欺诈索赔时，通常都由申请人申请法院止付令，以阻止担保人付款。但是，如果受益人的欺诈索赔是与申请人合谋进行的，即申请人与受益人共同实施欺诈索赔行为，以骗取担保人的付款，则申请人必然不会向法院申请止付令，这时只能由担保人主动向法院申请止付令，以取得可以拒绝向受益人付款的具有强制力的法律根据。

总之，独立担保是在快节奏的现代经济交往中产生的，是顺应信息经济需要的必然产物，但由于独立担保自身存在着无法克服的制度缺陷，使欺诈索赔成了与独立担保孪生存在、挥之不去的阴影，同时，也是欺诈索赔得以存在的土壤，使独立担保在推进过程中阻力重重。因此，强化欺诈例外抗辩制度，并使其成为防止受益人欺诈索赔的利器，应是未来完善独立担保制度的首要内容。因噎废食、一味抵制独立担保的运用，只能在激烈的国际竞争中使自己处于日益不利的地位，当属不可取的、不明智选择。

[1]国际商会的《国际备用信用证惯例》和《见索即付保函统一规则》均未对受益人的欺诈或滥用权利及担保人的抗辩权作出规定，其中，《惯例》明确规定将其留给所适用的法律解决（第105条c项）。

参考文献

{1}Gao xiang ＆ Ross P． Buckley，The Unique Jurisprudence of Letters of Credit：Its Origin and Sources．San Diego International Law Journal，Vol．4，2003，P．116—118．

{2}Keith A．Rowley，Anticipatory Repudiation of Letters of Credit，，56 SMU Law Review，Fall，2003，P．2238，2247—2248．

{3}李国安．试析见索即付保函若干法律问题（J）．国际金融，1999，（12）：22—24．

{4}James E．Byrne，ISP98：New Rules for Standby Let—ters of Credit，TMA Journal，V01．19，Se·p／Oct，1999，P．66—69．

{5}费安玲．担保的独立合同之初探（EB／OL）．—68．htm．2004—8—20．

{6}Gao Xiang，Ross P．Buckley，A Comparative Analysis of the Standard of Fraud Required under the Fraud Rule in Letter of Credit Law，Duke Journal of Comparative&International Law．Spring，2003，PP．302—305，323—330．

{7}周辉斌．银行保函与备用信用证法律实务（M）．北京：中信出版社，2003．330．

{8}曹士兵．信用担保业的基本法律框架（EB／OL）．ht—tp：／／investmen。2004—6—13．

{9}赵东．论预先禁令在备用信用证贸易中的应用（J）．国际金融研究，1997，（6）：48—51．

{10}贺万忠．论见索即付保函的支付和止付机制（J）．山东法学，1999，（6）：32．

索赔申请书 篇10

赔偿处理

一、被保险人在向保险公司申请赔偿时，应提供保险单、出险通知书、损失清单以及必要的单证和有关部门的证明。保险公司接到上述申请后，根据保险责任范围，核定损失金额并按本保险公司合同的规定在扣除免赔额后赔付。

二、在发生保险责任范围内的损失时，保险标的如有抵押，保险赔款支付给投保人指定的受益人；保险标的无抵押，保险赔款支付给被保险人。

三、保险标的遭受保险责任范围内的损失时，按以下方式计算赔偿金额：

1.实际损失相当于或超过保险金额，按保险金额赔付。

2.实际损失小于保险金额，保险公司只负责修复费用，以受损保险标的基本恢复到受损前的修复费为限，且不得超过保险金额；保险金额低于出险时的实际价值，按保险金额与出险时的实际价值的比例乘以修理费用计算赔偿。

3.对于合理的施救费用或按照被保险人家庭财产与保险标的出险时的实际价值进行的施救费用的分摊，按实际费用金额赔偿，但最高不超过保险金额。

四、在每一保险年度内，保险标的遭受保险责任范围内损失经赔偿后，由保险公司出具批准扣减有效保险金额；如果一次或累计赔偿金额达到保险金额时，本保险年度内保险责任即行终止。经投保人申请，并按本规定补交保险费后，恢复保险责任及原保险金额，保险金额恢复为原保险金额，今后年度保险责任自然恢复，保险金额恢复为原保险金额。

五、保险标的发生保险责任范围内的损失，如果根据法律规定或者有关约定，应当由第三方负责赔偿的，被保险人应以书面形式向第三方提出赔偿要求。根据被保险人申请，保险公司可以按照本条款有关规定先予赔偿，但被保险人必须将赔偿权益转让给保险公司，并协助保险公司向第三方追偿。

六、自保险标的遭受保险责任范围内的损失当日起，被保险人两年内不向保险公司申请赔偿即作为自愿放弃索赔权益。

第九条、保险合同的解除和终止

在保险期限内，若被保险人提出解除保险合同，需向保险公司提出书面申请，经保险公司同意后，本保险合同方可解除，并按未到期保险费的75%退还投保人。

索赔申请书 篇11

申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。

申请事项：请求*人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由：

20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市*局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《*******道路交通管理条例》第***条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的'主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《*******道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市*局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市*局交通**支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询

报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或**的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民**提起民事诉讼，**分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民**提起上诉，广州市中级人民**于20xx年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

申请人：

二OXX年三月九日

索赔申请书 篇12

一：意外医疗(门诊)

1、保单

2、最近一期保费收据

3、索赔申请书、索赔委托书

4、银行结算账户复印件及转账协议书

5、被保险人身份证明

6、诊断证明书

7、门诊病历

8、意外事故证明

9、门诊收据原件(附处方)。

二：意外医疗(住院)

1、保单

2、最近一期保费收据

3、索赔申请书、索赔委托书

4、银行结算账户复印件及转账协议书

5、被保险人身份证明

6、诊断证明书

7、门诊病历

8、出院记录、住院小结

9、意外事故证明

10、住院费用收据原件和住院费用明细清单原件

三：意外伤残意外医疗(门诊)

索赔申请书 篇13

案件登录号：

申请事项

住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________

身份证号码 ____________________________ 单位名称职业____________________________

事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地点__________________________________

现状__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否报*/交警/劳动或*门处理 □ 是 (请附材料) □否

事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的`给付及补偿， □ 是 □否

若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________

申请人姓名_________________

联系电话_________________

与被保险人关系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人

理赔通知送达地址___________________________________________________

邮编_________________

如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领

开户银行_________________

户名(限申请者本人)_________________

帐号__________________________________

郑重声明：

1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实；

2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；

4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

投保单位证明： 申请人签字：

投保单位签章： 年 月 日

年 月 日