《职工工伤保险申请书范文(通用3篇)》

职工工伤保险申请书范文（通用3篇）

职工工伤保险申请书范文 篇1

____有限公司：

兹退还贵公司上述保险合同，并申请终止该保险合同中所有的主合同和附加合同。

请贵公司依照保险合同的约定给付相应金额予保险合同投保人。若另有其他附加金额也请一并退还。贵公司于收到投保人终止保险合同的书面申请之次日零时起，所负的保险责任即行终止。

投保人声明：本保险合同并无任何转让、抵押的事实;本人未有破产和涉及与本保险合同的诉讼、仲裁事项。

注:

一、 为维护您的权益，请勿在空白申请书上签署。签署前，请慎重核对所填写的资料。

二、 签名须本人亲笔并与本公司存档的投保单或经本公司认可的签名相符。

三、 若投保人通讯地址已更改，请按新通讯地址正确填写，否则原通讯地址将被视为无更改或无错误。

四、 请将保险合同和有效证件复印件连同此申请书一并递交。

五、 银行账户必须为投保人或被保险人所有。

六、 现金直接给付适用于支付金额小于1000元(含)的退费。

七、 支付金额大于1000元的退费以现金支票形式支付，并且必须由投保人本人持身份证于3日内前往

银行解款领取现金。

申请人：

20__年_月_日

职工工伤保险申请书范文 篇2

申请人：x有限公司，住所：。联系人：，联系电话：区号—。

被申请人（受伤害职工）：，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址，身份证号码：，是xx有限公司xx车间岗位操作工，联系电话。

请求事项

请求依法认定被申请人在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人是x有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费x元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

职工工伤保险申请书范文 篇3

申请人：

被申请人（受伤害职工）：，女，19xx年x月x日出生，汉族，住址，身份证号码：，是xx有限公司xx车间岗位操作工，联系电话。

请求事项

请求依法认定被申请人在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人是x有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费x元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日