《最新劳动能力伤残鉴定申请书汇编30篇》

最新劳动能力伤残鉴定申请书（通用30篇）

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇1

济南市天桥区人民法院

申请人：

申请鉴定事项

1、伤残等级

2、误工期限（包括第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间）

3、护理人数及期限（第一次手术住院、休息时间、第二次手术住院、休息时间）

4、后续治疗费

事实和理由

申请人诉道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经贵院受理。申请人现依据相关法律规定申请贵院委托鉴定机构对申请人的请求进行鉴定。

此致

申请人：

济南市天桥区人民法院

20xx年8月5日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇2

申请人：

申请事项：

1、伤残等级鉴定；

2、后续治疗费用鉴定。

事实与理由：

关于我诉_________机动车事故责任纠纷一案，贵院已受理。为准确计算残疾赔偿金及后续治疗费的数额，特申请人民法院委托相关部门对_________在此次事故中的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定，请委托为盼!

申请人：

20xx年xx月xx日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇3

申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案，不服被申请人的伤残等级鉴定结果，特申请对被申请人伤残等级进行重新鉴定。

伤残评定是一个复杂的工作，鉴定人应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。根据《民事诉讼法》第六十四条，人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。一审庭审过程中，申请人明确提出对被申请人李树彬十级伤残的司法鉴定意见书不能认可，申请重新鉴定，但是原审法院并未依法全面审查客观事实，未批准申请人该项申请，判决认可了李树彬的十级伤残。

因此，特请求二审法院依法批准对被申请人李树彬的伤残等级进行重新鉴定。

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇4

申请人（上诉人）：

被申请人（被上诉人）：

申请事项：

申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案，不服被申请人的伤残等级结果，特申请对被申请人伤残等级进行重新。

伤残评定是一个复杂的工作，人应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。根据《民事诉讼法》第六十四条，人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。一审庭审过程中，申请人明确提出对被申请人李树彬十级伤残的司法意见书不能认可，申请重新，但是原审法院并未依法全面审查客观事实，未批准申请人该项申请，判决认可了李树彬的十级伤残。

因此，特请求二审法院依法批准对被申请人李树彬的伤残等级进行重新。

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇5

____劳动能力鉴定委员会：

申请人：，女，____年2月13日生，汉族，身份证号码：____。住____。

手机：____

申请事项

请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

事实和理由

20__年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。

此致

敬礼

申请人：

20xx年xx月xx日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇6

申请人：

监护人：

被申请人：滨州市优抚医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。

申请事项：伤残等级，护理等级，护理期限，误工时间申请事实与理由

20xx年xx日xx日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行，特向贵院申请，请法院批准。

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇7

（一）工伤认定申请表；

（二）职工本人身份证明；

（三）与企业存在劳动关系的证明材料；

（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：

（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；

（二）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的，提交市民政、公安部门出具的证明；

（三）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；

（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；

（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的.证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。

申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

此致

敬礼

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇8

申请人：，性别，男，出生年月：19xx年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳号，身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话：。被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务，联系电话：

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!

此致

申请人(签字)：

xx年xx月xx日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇9

申请人：__，男，汉族，20xx年xx月xx日生。

监护人：__，男，汉族，20xx年xx月xx日生。

被申请人：滨州市优抚医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由

20xx年xx日xx日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。

此致

敬礼

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇10

申请人：__________，男，汉族，________年____月____日生，住__________县石庙镇经二路60号。身份证号码：______________。

监护人：__________，男，汉族，________年____月____日生，住__________县石庙镇柳编彭村。身份证号码：______________。联系电话：_______。

被申请人：滨州市优抚医院，负责人地址：长江一路与渤海十一路路口向西路北。

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由

____日____日下午二点多，原告在滨州市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告处简单缝合，被其送往滨州市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。由于附院治疗效果不明显，原告被迫转院到滨州市中心医院治疗，经过中心医院的治疗，出院时不能自行小便，厌食，对光反应灵敏，完全不能自理。现在申请人已经出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级、护理等级、护理期限、误工时间等进行鉴定，特向贵院申请，请法院批准。

申请人：__________

__________年__________月__________日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇11

申请人：______有限公司，公司地址：_________。

申请事项：

申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

事实和理由：

原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-20xx），申请人对原鉴定存在异议，现特申请法院对原告的伤残等级重新进行司法鉴定。

此致

敬礼

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇12

申请人（上诉人）：

被申请人（被上诉人）：

申请事项：

申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案，不服被申请人的伤残等级鉴定结果，特申请对被申请人伤残等级进行重新鉴定。

伤残评定是一个复杂的工作，鉴定人应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。根据《民事诉讼法》第六十四条，人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。一审庭审过程中，申请人明确提出对被申请人李树彬十级伤残的司法鉴定意见书不能认可，申请重新鉴定，但是原审法院并未依法全面审查客观事实，未批准申请人该项申请，判决认可了李树彬的十级伤残。

因此，特请求二审法院依法批准对被申请人李树彬的伤残等级进行重新鉴定。

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇13

____劳动能力鉴定委员会：

申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话

申请事项：

伤残等级鉴定

事实与理由：

贵院依法受理的申请人与、等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

敬礼

申请人：

20xx年xx月xx日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇14

申请人：______，公司地址：_________。

申请事项：

申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

事实和理由：

原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-20xx），申请人对原鉴定存在异议，现特申请法院对原告的`伤残等级重新进行司法鉴定。

此致

___区人民法院

申请人：___

___年___月___日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇15

申请人:x有限公司

住所地:

法定代表人:

联系方式:

申请请求

申请法院委托司法鉴定机构对司百灵的伤予以重新鉴定

事实与理由

1、法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围。

根据我国相关法律法规和河南省司法厅的有关规定，禁止对交通事故受伤人员的护理期作出鉴定，河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围，违反有关法律规定。

2、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见缺乏法律根据，适用评估标准错误。

经过庭审质询，河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估意见依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，我们国家目前有任何规定允许交通事故可以参照工伤标准的规定。工伤与交通事故伤残鉴定标准的评定程序、评定依据及价值取向截然不同。本案的原告司百灵是交通事故受伤，对于交通事故受伤人员的伤残评定评估以专门的《道路交通事故受伤人员伤残评定》为依据，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为本案评估的法律依据显然是错误的。

3、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见结论明显错误。

虽然河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估适用了《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，但是根据此规范5.7-5.10之规定，五级至十级伤残均无护理依赖。在无护理依赖的前提下却做出司百灵需终生护理的结论显然是错误的。

4、经过庭审质询本鉴定结论不能作为定案的依据。

首先，为确保本次鉴定的客观性，鉴定人应当分别接受质询，因为鉴定人在民事诉讼中有着与证人相同的证明意义和价值，不分别接受质询定会影响鉴定结论的客观性。其次，本案的鉴定人之一薛长年拒绝回答被告方的'质询，这和只有一个鉴定人出庭接受质询没有实质性的区别。

综上所述，申请人认为河南同一法医临床司法鉴定所的鉴定结论依据不足，违反法律规定不能作为定案的依据，特向贵院申请重新鉴定，望贵院予以批准。

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇16

_____省劳动能力鉴定委员会：

申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话

申请事项：

伤残等级鉴定

事实与理由：

贵院依法受理的申请人与、等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

敬礼

申请人：

20xx年xx月xx日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇17

申请人：姓名、性别、民族、出生年月日、住址、联系电话

申请事项：

伤残等级鉴定

事实与理由：

贵院依法受理的申请人与、等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。

此致

敬礼

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇18

交警支（大、中）队：

我叫，男、xx岁，住：。

今年x月x日x时x分许，我在xx街xx处被一辆车碰撞受伤（叙述事故发生的经过，可摘抄事故认定书），经xx市人民医院诊断为：1、；2、（按医院诊断书书写），通过天治疗，现在xx处仍然（所留下的残疾），该残疾将在xx年内无法恢复，特向交警支（大、中）队提起伤残申请。

申请内容：

1、伤残等级（如有两处以上伤，应考滤相加计算）。

2、护理依赖程度（如伤残等级高，调解或诉讼时，要求护理费的依据）。

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇19

（一）工伤认定申请表；

（二）职工本人身份证明；

（三）与企业存在劳动关系的证明材料；

（四）初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；

职工本人无法申请、由其直系亲属或者工会组织提出工伤认定申请的，应同时提交申请人身份证明及申请人与伤亡职工关系的证明。

有下列情形之一并提出工伤认定申请的，还应当同时提交相关部门出具的证据材料：

（一）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故责任结论证明；

（二）从事抢险救灾、救人等维护国家、社会和公众利益活动的，提交市民政、公安部门出具的证明；

（三）因公、因战致残的军人复员转业到企业工作后旧伤复发的，提交伤残证件及指定医院的旧伤复发诊断证明；

（四）因公外出期间失踪的，提交人民法院宣告死亡的证明；

（五）因履行职责遭致人身伤害的，提交公安机关或人民法院出具的证明；（六）特殊情况需提交的其他证明材料。

申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应一次性书面告知申请人需要补正的全部申请材料。

申请人：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇20

申请人：

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由

贵院依法受理的申请人与X公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇21

申请人（上诉人）：

被申请人（被上诉人）：

申请事项：

申请人因道路交通事故损害赔偿纠纷一案，不服被申请人的伤残等级结果，特申请对被申请人伤残等级进行重新。

伤残评定是一个复杂的工作，人应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。根据《民事诉讼法》第六十四条，人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。一审庭审过程中，申请人明确提出对被申请人李树彬十级伤残的司法意见书不能认可，申请重新，但是原审法院并未依法全面审查客观事实，未批准申请人该项申请，判决认可了李树彬的十级伤残。

因此，特请求二审法院依法批准对被申请人李树彬的伤残等级进行重新。

申请人：

20xx年xx月xx日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇22

_____省劳动能力鉴定委员会：

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼

申请人：

年 月 日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇23

xx人民法院：

申请人:，男，xx年xx月xx日生，汉族，农民，。

联系电话:。

请求事项

请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。

事实与理由

申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼

申请人：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇24

申请人：______，身份证号：________

申请事项：

伤残等级鉴定

事实和理由：

申请人于____年___月到____医院做脚趾整形美容手术时，因医院方的原因造成医疗事故，致使申请人的两脚趾被截除，现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。

此致

敬礼

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇25

____________：

因____年____月____日在____________发生了一起____________的学生伤害事故。双方对受伤害学生的伤残程度存在争议，为妥善处理好这一事故，特申请对________的________依法进行鉴定。

申请人：____（签字或盖章）

法定代理人：______（签字）

法定代表人：______（签字）

_______年______月_______日

附：相关材料____份。

注：

1.如果申请人是未成年学生，则应由其法定代理人代为申请。如果申请人是学校，则应注明法定代表人的基本情况。

2.写作“事实与理由”部分，一般分两个层次来写：先写伤害事故发生的.基本情况，再说明申请鉴定的理由和法律依据。对事实的叙述既要清楚明了，又要简明扼要；理由部分既要从事实出发提出为什么要申请鉴定，又要从法律的角度提供依据。

3.如果是申请司法鉴定，法院作出不予鉴定的决定的，申请人不服，可以在收到不予

申请内容:

1、伤残等级(如有两处以上伤，应考滤相加计算)。

2、护理依赖程度(如伤残等级高，调解或诉讼时，要求护理费的’依据)。

申请人:(本人亲笔签名)

x年x月x日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇26

申请人：孙丽，1977年9月27日出生，汉族，住陕西省丹凤县商镇老君村七一组，电话：。

请求事项：

1、请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级进行鉴定；

2、请求人民法院委托鉴定机构对申请人两次出院后的护理期限进行鉴定；

3、请求人民法院委托鉴定机构对申请人后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与千毅、

陕西东唐运输发展有限公司及中国人民财产保险股份有限公司咸阳分公司乾县支公司道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案已诉至贵院，现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致某些组织器官经医治无法恢复正常功能，现需要对伤残等级、两次出院后的护理期限及后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇27

申请人：________，男，____岁，身份证号：_______________，住址：_________________，联系电话：___________。

申请事项：

1、伤残等级鉴定；

2、后续治疗费用鉴定。

事实与理由：

关于我诉_________机动车事故责任纠纷一案，贵院已受理。为准确计算残疾赔偿金及后续治疗费的数额，特申请人民法院委托相关部门对_________在此次事故中的伤残等级及后续治疗费用进行鉴定，请委托为盼!

此致

敬礼

申请人：

日期：

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇28

申请人：aaa，女，汉族，生于xx年xx月xx日，住址：路号xx室

请求事项：

请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

事实和理由：

申请人与交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的`伤害，花费了大量的费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。

此致

x市x区人民法院

申请人：

年 月 日

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇29

申请人:，女，1969年2月13日生，汉族，身份证号码:……。住江苏省县乡村二组130号。

手机:

申请事项

请求对申请人进行伤残等级及三期鉴定。

事实和理由

20xx年7月20日、雇佣申请人到其家做钟点工，在阳台上擦玻璃时摔下，导致腰椎骨折。现申请人已就此向贵院起诉，贵院已受理。因具体赔偿项目无法确定，特申请法院委托相关鉴定机构进行伤残等级及三期鉴定。

此致

最新劳动能力伤残鉴定申请书 篇30

交警支（大、中）队：

我叫，男、xx岁，住：。

今年x月x日x时x分许，我在xx街xx处被一辆车碰撞受伤（叙述事故发生的经过，可摘抄事故认定书），经xx市人民医院诊断为：1、；2、（按医院诊断书书写），通过天治疗，现在xx处仍然（所留下的`残疾），该残疾将在xx年内无法恢复，特向交警支（大、中）队提起伤残鉴定申请。

申请内容：

1、伤残等级（如有两处以上伤，应考滤相加计算）。

2、护理依赖程度（如伤残等级高，调解或诉讼时，要求护理费的依据）。

申请人：

日期：