《转诊证明格式范文(合集三篇)》

转诊证明格式范文（精选3篇）

转诊证明格式范文 篇1

兹证明____________________先生/女士系我司员工，职务______________。XX20xx年收入为：  年收入包含年薪、奖金、提成、及各项补贴，个人所得税已由单位代扣代缴。

某某单位(公章)

年 月 日

转诊证明格式范文 篇2

(门诊、住院)

患者 (男、女)年龄 岁，住 乡镇 行政村，合作医疗证号，因患 病，需转往 医院诊治。

预计入院时间： 转诊单位(盖章)

年 月 日 年 月 日 …………………………………..(骑缝章)..………….…………………….

曹县参合人员转诊证明

(门诊、住院)

患者 (男、女)年龄 岁，住 乡镇 行政村，合作医疗证号，因患 病，需转往 医院诊治。

预计入院时间： 转诊单位(盖章)

年 月 日 年 月 日

注：1、本证明只限一次转诊使用，20xx年参合有效。每办理一次住院或检查需转诊一次。

2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单(请去乡镇合管办索取)，到所在乡镇合管办办理报销手续。

3、报销慢性病门诊费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、门诊发票、门诊病历、门诊清单或处方，到所在乡镇合管办办理报销手续。

4、县转诊办地址：曹县人民医院新院区门诊楼4楼。联系电话：。

转诊证明格式范文 篇3

双向转诊证明 (存根) 编号

姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号________ 联系电话____________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断: _________________________________________________

目前病情：_________________________________________________

转诊原因:_________________________________________________

转诊医生签名________________ 年 月 日

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双向转诊证明 (上转单) 编号

姓名________ 性别___ 年龄___门诊号_______住院号________联系电话___________ 转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)

(注：市内转诊时限为20天)