《医疗鉴定申请书【通用六篇】》
医疗鉴定申请书（通用6篇）
医疗鉴定申请书 篇1
申请人：
被申请人：
法定代表人：_________职务：__________
申请事项
一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；
二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；
三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；
四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；
五、对申请人的`护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。
事实与理由
申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！
此 致
________人民法院
申请人：
______年______月________日
医疗鉴定申请书 篇2
申请人：；公司名称：；法定代表人：；被申请人：
申请事项：
1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。
2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
事实和理由：
X年XX月XX日驾驶号XX牌小型越野车在三道街将被申请人撞伤，事故发生后，到XX省武警总队医院救治，并于同日转至医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院天。申请人认为被申请人多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的'骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。
请予以准许。
此致中级人民法院
申请人：
XX年XX月XX日
医疗鉴定申请书 篇3
申请人：__________，____，____，______岁， ___________ 年__________月__________日生，住______市__________区__________路__________号_____幢_____室，电话：______________。
申请事项：
依法申请法院委托相关鉴定机构鉴定被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的签名“__________”三个字不是申请人本人书写，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。
事实与理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的证据“文件发放(回收)登记表”中的'签名“_____”三个字不是申请人本人书写，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。现在被告坚持是申请人书写，为进一步查明案件事实真相，故申请法院委托相关鉴定机构鉴定，以示公正。
此致
___________人民法院
申请人：_________________
________年 ________ 月 ________ 日
医疗鉴定申请书 篇4
申请人：
被申请人：
法定代表人：，职务：。
申请事项
一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；
二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；
三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的`责任程度进行鉴定；
四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；
五、对申请人的护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。
事实与理由
申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！
此致
X人民法院
申请人：
xx年xx月xx日
医疗鉴定申请书 篇5
申请人：______________，男，__________年__________月__________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住__________单元__________室，联系电话：_____________
被申请人：___________人民医院，法定代表人：_____________，职务：___________，联系电话________________，地址：_____________
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由：
__________年__________月__________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的'腹腔镜取石手术建议。__________年__________月__________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。__________年__________月__________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。__________年__________月__________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。
根据上述事实，申请人认为：_________________
__________年__________月__________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过______)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为__________的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径_________的腹腔镜头去取直径大于_________以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。
申请人：_____________
日期：______________
医疗鉴定申请书 篇6
申请人：_________________姓名，性别______，_生年月________，民族________，工作单位_________，职业________，住址__________，联系电话__________。
被申请人：_________________单位名称(要写全称)，地址________，联系电话_________。
法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
_____年_____月______日，申请人到被申请人处就诊，因_____________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____________年_____月_____日