《承包工伤赔偿诉状(精选三篇)》

承包工伤赔偿诉状（通用3篇）

承包工伤赔偿诉状 篇1

甲方(单位)：_____________________

乙方(雇员)：_____________________身份证号：_____________________

乙方于年月在工作期间不慎发生伤害事故受伤。

事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。

年月

日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：

1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。

2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币

元(大写：)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。

乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。

乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：_____________________乙方签字：_____________________

盖章：____________________

手印：_____________________

日期：年月日

承包工伤赔偿诉状 篇2

原告：_________________曾某某，男，汉族，1969年10月16日出生，身份证号：__________，住长沙市望城区_____地。

被告：_________________湖南某某石业环保科技有限公司

法定代表人：_________________钟某某;

负责人：_________________钟某某

住所地：_________________某地

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服长沙市雨花区劳动争议仲裁委员会雨劳人仲案字(20__)第1__________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼事项：_________________

一、请求判决被告向原告支付经济补偿金16800元;

二、请求判决被告向原告支付医疗费9187元、伙食补助费390元、护理费5040元、鉴定费712元、交通费861元，合计16250元;

三、请求判决被告向原告支付一次性伤残补助金43200元、一次性工伤医疗补助金38400元、一次性伤残就业补助金38400元，合计120000元;

四、请求判决被告向原告支付停工留薪期工资38400元;

五、请求判令由被告承担本案的全部诉讼费用。

事实与理由：_________________

裁决书认定事实错误，导致裁决错误。

1、被告在原告第一次住院期间支付的2200元系医疗费以及部分伙食补助费，而并非被告向原告支付的护理费，雨花区劳动仲裁委认定为被告向原告支付的护理费并以此抵扣被告应向原告支付的护理费属于认定事实错误，被告应当向原告支付护理费5040元。

2、原告出院后因被告拒不支付医疗费，原告只得回乡下进行基础治疗，包括打针消炎、换药等，原告为此花费786元，望城县村卫生室开具了证明，后复查花费258.8元，但雨花区劳动仲裁委对这两部分医疗费未予认可，仅认定原告住院期间的8141.2元医疗费，明显属于认定事实错误，被告应当向原告支付医疗费共计9187元。

3、原告提供了交通费票据，证明原告因工伤花费交通费861元，而雨花区劳动仲裁委却只酌情认定500元，系认定事实错误。

4、原告工资标准为4800元每月，被告亦未到庭予以否认，而雨花区劳动仲裁委员会仅按照20__年湖南省上年度在岗职工平均工资水平酌情认定为3658元每月，系认定事实错误，导致相应的赔偿金数额计算错误，严重偏低。

综上所述，长沙市雨花区劳动仲裁委员会认定事实错误，导致裁决错误，原告为维护自身合法权益,特依法向贵院提出起民事诉讼,请求贵院依法支持原告的全部诉讼请求!

此致

长沙市雨花区人民法院

具状人：_________________

年     月     日

承包工伤赔偿诉状 篇3

申请人：______________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由：______________于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

由于申请人在工作时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

________________劳动和社会保障局

申请人：______________

二O__________年__________月__________日