《小区建设工程质量保证协议(热门12篇)》

小区建设工程质量保证协议（精选12篇）

小区建设工程质量保证协议 篇1

为进一步贯彻《上海市建设工程材料管理条例》、沪建建[20_________]848号《关于进一步加强本市建材质量监督管理若干规定的通知》的精神，加强本市准用、备案管理范围内的建设工程材料（以下简称建材）的监督管理，强化建材各方主体的质量责任，杜绝建材生产、采购、使用过程中出现的管理不规范行为，决定对建材质量保证书（即质量证明书或出厂检验报告，以下统称为质保书）及施工现场建材台帐实行规范化管理。现对实行准用、备案、生产许可或按规定要求复验的建材有关规定如下。

一、建设工程总承包单位（施工单位）、监理单位按建材品种，建立《建设工程材料采购验收检验使用综合台帐》（以下简称综合台帐，格式见附表）、《建设工程材料监理监督台帐》（以下简称监督台帐，格式见附表）。

二、总承包单位（施工单位）应按设计、标准、购置合同规定等要求对进场建材按批验收，符合要求的建材方可办理验收入库手续。监理单位应按有关规定进行监督验收。验收要求如下：

1、对产品的标志（标识）、外观质量状况等实物特征进行验收；

2、对生产厂家（或材料供应商）所提供的准用证防伪复印件、备案证明防伪复印件、许可证复印件、质量保证书、送货单等质量证明资料逐件进行审核；

3、对实际生产企业名称、_____、品种规格是否与质量证明资料一致进行验收。

三、总承包单位（施工单位）应按有关规定对建材进行复验，监理单位应按规定见证取样，代表建材生产单位的人员应到场参与，取样后应及时送检，并将检测结果（合格或不合格）记录在相应综合台帐和监督台帐中。建材所使用的部位应在综合台帐和监督台帐中作相应的记录。建材复验结果不合格的，应按不合格品控制程序处置，处理情况须在综合台帐和监督台帐的备注栏中记录备查。

四、施工现场存贮堆放的建材应标明“合格”、“不合格”、“在检”、“待检”等产品质量状态，并注明建材生产企业名称、品种规格、进场日期及数量等。并按建材性能要求进行存贮和保管。

五、监理单位应当将工程项目所需的建材质量和使用情况纳入监理范围，并对建材的使用方案进行审验核准，对施工单位使用的建材质量和进场产品的质量检测加强动态监督。监理单位应对总承包单位（施工单位）上报的《工程材料/构配件/设备报审表》及其质量证明资料进行严格审核，符合要求方可签字（盖章），同意其使用，并在监督台帐中作好相应的记录。如发现施工单位有使用未经监理单位签字（盖章）认可建材行为的，监理单位应及时签发《监理工程师通知单》或《工程暂停令》，制止这一行为。如施工单位不按此执行，监理单位应向市、区建材质量监督机构反映。

六、建材生产单位在提供建材时，应出具与建材质量相一致的质保书，对出厂（场）的建材质量负责。不得提供空白质保书，另行补报的`质保书应按规定时间补报。质保书必须连号、按顺序使用。质保书一式两联，一联留存，一联提供给用户，并加盖本单位公章或质检部门检验专用章。

七、建设工程材料质保书必须明示以下内容，并由检验人员、签发人签字。

1、质保书编号。

2、生产单位名称、地址、联系电话、传真、邮编，用户单位名称。

3、产品名称（产品名称必须与准用证或备案证明产品名称一致）、执行标准及编号（执行企业标准的必须与企业在本市建材业主管部门登记的产品标准一致）。

4、_____、规格、等级、数量、批号、生产日期（检验日期）、出厂日期。

5、质量指标（详见附表）。产品出厂（场）检验指标必须包含检验项目、标准指标值、实测值等内容。

6、准用证编号或备案证明编号。防伪复印件编号（补填）。

八、建材销售单位应向买受人提供质保书的原件，对其销售的建材质量负责。不得提供空白质保书，另行补报的质保书应按规定时间补报，所提供的建材应与所出具的质保书一致。若为复印件则应注明购买时间、供应数量、买受人名称并加盖销售单位公章。销售单位应对复印情况进行登记。

九、为保证现场建材抽样的真实性，水泥制品生产单位、商品混凝土生产单位、商品砂浆生产单位采购的建材进场时，代表建材生产单位的人员应到场参与取样，由采、供双方共同取样后及时封存，样品数量应能满足检测的需要，封存样的封条应注明样品生产企业名称、样品编号、样品品种、规格、生产日期、批号及代表数量、封存日期，双方经办人签名或盖章。封存样品的封条应完整无损。

保证人：

_______年_______月_______日

小区建设工程质量保证协议 篇2

发包人(全称)：

承包人(全称)：

发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对(工程名称)签订工程质量保修书。

1、工程质量保修范围和内容

承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

具体保修的内容，双方约定如下：

安徽建设学校教学楼周边绿化工程。

2、质量保修期

2.1双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：

(1)园建工程为2年;

(2)装修工程为2年;

(3)电气管线、给排水管道、设备安装工程为2年;

(5)绿化种植工程竣工验收后的保质养护期为1年;

(6)绿化种植工程竣工验收成合格后的缺株和成活质量不合格及养护期内的缺株应及时补充更换，费用由承包人自负;补充更换种植后的成活保质期再顺延为一年，直至全部成活质量合格。

其他项目保修期限约定如下：国家、行业有规定的，按规定执行，国家、行业无规定的，按壹年执行。

2.2质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

3、质量保修责任

3.1属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。

承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

3.2发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

3.3对于涉及结构安全的质量问题，应当按照相关法律法规的规定，立即向当地建设管理部门报告，采取安全防范措施;由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

3.4质量保修完成后，由发包人组织验收。

4、保修费用

4.1保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。

5、其他

5.1双方约定的其他工程质量保修事项：

5.2本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。

发包人(公章)：________________ 承包人(公章)：________________

法定代表人(签字)：________________ 法定代表人(签字)：________________

_____________年______月______日 _____________年______月______日

小区建设工程质量保证协议 篇3

编号：_________________

致受益人：_________________

鉴于(下称“被保证人”)与你方签订了编号为的(合同或协议名称)，我行愿就上述合同或协议项下向你方提供如下保证：_________________

一、本保函项下我行承担的保证责任最高限额为(币种、金额、大写)。(下称“保证金额”)

二、我行在本保函项下提供的保证为连带责任保证。

三、本保函的有效期(保证期间，下同)为以下第_________种：

1.本保函有效期至________年________月________日止。

四、在本保函的有效期内，如被保证人质量不符合合同或协议的约定，我行将在收到你方提交的本保函原件及符合下列全部条件的索赔通知后个工作日内，以上述保证金额为限支付你方索赔金额：_________________

(一)索赔通知必须以书面形式提出，列明索赔金额，并由你方法定代表人(负责人)或授权代理人签字并加盖公章。

(二)索赔通知必须同时附有：

1.一项书面声明，声明索赔款项并未由被保证人或其代理人直接或间接地支付给你方;

2.证明质量不符合上述合同或协议约定以及被保证人有责任支付你方索赔金额的证据。

(三)索赔通知必须在本保函有效期内到达以下地址：________________________________

五、本保函保证金额将随被保证人逐步履行保函项下合同约定或法定的义务以及我行按你方索赔通知要求分次支付而相应递减。

六、本保函项下的权利不得转让，不得设定担保。

七、本保函项下的合同或基础交易不成立、不生效、无效、被撤销、被解除，本保函无效;被保证人基于保函项下的合同或基础交易或其他原因的抗辩，我行均有权主张。

八、因本保函发生争议协商解决不成，按以下第种方式解决：

(一)向本行所在地的人民法院起诉。

(二)提交仲裁委员会(仲裁地点为),按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

九、本保函有效期届满或提前终止，受益人应立即将本保函原件退还我行;受益人未履行上述义务，本保函仍在有效期届至或提前终止之日失效。

十、本保函适用中华人民共和国法律。

十一、其他条款：_________________。

十二、本保函自本行负责人或授权代理人签字并加盖公章之日起生效。

保证人(公章)：_________________

负责人或授权代理人(签字)：_________________

签发日期：_________________

小区建设工程质量保证协议 篇4

根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，经协商一致，我们保证做到：

一、确保下列人员到位，并各自承担本项目施工中的相关安全责任。

1、施工队施工现场负责人：联系电话：

2、施工班组长：联系电话：

二、施工队的现场负责人对建设工程项目的质量施工负责，确保确保工程质量，并根据工程的特点组织制定质量施工措施，消除质量事故隐患。

三、施工现场质量由施工队负责。服从总承包单位对施工现场的质量管理。

五、对质量生产监督机构在不影响工程正常施工活动的质量监督检查，我们施工队要予以配合支持。

六、本工程项目施工过程中，我们将严格执行《建筑施工质量验收规范》，保证合格。

七、我们在进行内外墙抹灰施工过程中出现的工程质量事故，如是我们自己的原因造成的，全部由我们自己承担。

保证人：

_______年_______月_______日

小区建设工程质量保证协议 篇5

发布时间：-05-18

工程质量保证合同

随着人们法律意识的加强，越来越多的人通过合同来调和民事关系，它也是实现专业化合作的纽带。那么合同书的`格式，你掌握了吗以下是小编精心整理的工程质量保证合同，希望能够帮助到大家。发包方：（甲方）承包方：（乙方）经甲乙双方协商确定：

第一项：承包方式：包工。

第二项：质量要求。

1、本工程质量目标为：所有分项工程合格率100％工程严格按照国家统一验收标准进行验收，工程竣工验收标准要求为：优良。

2、乙方在施工中必须严格按照施工图纸和技术交底进行施工，如因乙方失误造成的工程返工和工程质量不达标造成的工程返工，材料费和人工费由乙方承担，并处于罚款。因甲方原因造成工程返工，则由甲方承担。

3、施工中各道工序要严格进行报验，未经甲方人员检查，乙方不得进行下道工序施工。隐蔽工程未经业主验收，不得覆盖。

4、乙方应组织施工人员严格执行三检制，按规定对现场机械、物资、工程进行标识。

5、乙方对于工程缺陷不能或不愿及时整改的，甲方有权委托

第三方进行修整，费用由乙方承担。

6、工程质保金为工程总价的10%，质保期为________年。

第三项：工程结算及付款方法。根据工程施工进度，每月按实际已完成的各单体分项工程结算，并扣除预付款项和工程罚款，结算单上报审批一周内支付工程款项的60%，剩余款项待工程实体竣工验收合格后结算支付到90%，10%的工程质保金待质保期(________年)满后付清。凡因工程施工图变更或图纸和预算外签证追加的工程量另行结算。

第四项：未尽事宜，甲乙双方协商决定。说明：双方签字盖章即日起生效。甲方（盖章）：

乙方（盖章）：甲方代表人：

乙方代表人：________年____月____日

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小区建设工程质量保证协议 篇6

甲方：

乙方(施工方)：

甲、乙双方就工程质量保证金事宜，经协商，达成协议如下：

1.就项目，乙方作为施工单位，应于年月日之前将质量保证金人民币共计元存入甲方账户，甲方收到该保证金后应向乙方出具收条。

2.工程出现质量缺陷问题，经甲方书面通知后，如乙方在接到相关通知后在约定的时间内不履行维修职责，甲方可委托具有相应资质的单位进行维修，实际发生的费用可以从质量保证金中支付;但甲方委托的单位进行维修后的工程出现的工程质量问题由甲方负责，乙方不再承担责任。

3.工程质保期满后3日内，甲方应将已收取的质量保证金扣除合理支付(如有)部分后的余额返还乙方。

4.甲方挪用该质量保证金、管理质量保证金不当，或逾期不返还质量保证金的，甲方承担由此引起的所有法律责任。

5.未尽事宜，另行协商。在本协议履行过程中，如存在争议，经协商不成的，双方同意由乙方所在地的有管辖权的人民法院裁决。

6.本协议一式二份，甲、乙方各执一份，经双方签字或盖章后生效。(以下无正文)

甲方(签章)：_________乙方(签章)：_________

________ 年 ___ 月 ___ 日

签订地点：_____________

小区建设工程质量保证协议 篇7

委托方： (甲方)

证件类型及编号：

住址：

联系方式：

受托方： (乙方)

开户银行：

统一社会信用代码：

住址：

联系方式：

建设单位： (丙方)

证件类型及编号：

住址：

联系方式：

根据 号和 号文件精神，为加强 市建设工程“质量保证金”管理，落实工程在质量缺陷责任时间的维修保养责任。经三方协商，甲方委托乙方为丙方在建设工程竣工验收时设立建设工程“质量保证金”专户。为明确三方责任和义务，由三方共同签署“建设工程质量保证金管理协议”如下：

1.甲方委托乙方为丙方开设建设工程“质量保证金”专户，丙方按施工合同中保证金约定条款将“质量保证金”，存入乙方，乙方为建设项目设立“质量保证金”专户，并在交款通知单回执上签章。

2.丙方交存的“质量保证金”只能用于工程维修及工程缺陷责任时间满后返还工程承包单位，不得挪作他用。

3.建设工程出现质量缺陷问题，如原责任单位在规定的时间内不能履行维修职责，甲方委托具有相应资质的单位进行维修的，实际发生的费用可以从“质量保证金”中支付，乙方接到甲方书面通知后方可向维修单位支付维修金。

4.工程达到缺陷期满，并确定该工程有关保修项目确实不存在质量缺陷，丙方在承包单位提出的“质量保证金”返还申请上签署同意意见，提交甲方一份。乙方必须接到甲方出具“质量保证金”返还书面通知，才可将“质量保证金”拨付工程承包单位。

5.乙方未接到甲方出具“质量保证金”返还或支付工程维修金书面通知，擅自返还或挪用“质量保证金”的，乙方负责由此引起的所有法律责任。

6.本协议未尽事宜，按 文件和相关法律法规办理。

7.本协议一式叁份，甲、乙、丙三方各执壹份，经三方签字盖章后生效。

甲方(签章)： 乙方(签章)：

年 月 日 年 月 日

签订地点： 签订地点：

丙方(签章)：

年 月 日

签订地点：

附件：

建设工程项目“质量保证金”开户通知书(回执)

根据 号和 号文件精神， 建设的 项目在你行设立“保证金”专户，“保证金”的使用必须经我站出具书面通知方可使用。应交存 元“保证金”。

开户行： (盖章)

专户账号：

经办人： (签字)

年 月 日

小区建设工程质量保证协议 篇8

委托方：_________开户银行：_________

建设单位：_________

根据建设部、财政部建质 号和建设厅、财政厅建管 号文件精神，为加强_________市建设工程“质量保证金”管理，落实工程在质量缺陷责任期的维修保养责任。经三方协商，甲方委托乙方为丙方在建设工程竣工验收时设立建设工程“质量保证金”专户。为明确三方责任和义务，由三方共同签署“建设工程质量保证金管理协议”如下：

1.甲方委托乙方为丙方开设建设工程“质量保证金”专户，丙方按施工合同中保证金约定条款将“质量保证金”，存入乙方，乙方为建设项目设立“质量保证金”专户，并在交款通知单回执上签章。

2.丙方交存的“质量保证金”只能用于工程维修及工程缺陷责任期满后返还工程承包单位，不得挪作他用。

3.建设工程出现质量缺陷问题，如原责任单位在规定的时间内不能履行维修职责，甲方委托具有相应资质的单位进行维修的，实际发生的费用可以从“质量保证金”中支付，乙方接到甲方书面通知后方可向维修单位支付维修金。

4.工程达到缺陷期满，并确定该工程有关保修项目确实不存在质量缺陷，丙方在承包单位提出的“质量保证金”返还申请上签署同意意见，提交甲方一份。乙方必须接到甲方出具“质量保证金”返还书面通知，才可将“质量保证金”拨付工程承包单位。

5.乙方未接到甲方出具“质量保证金”返还或支付工程维修金书面通知，擅自返还或挪用“质量保证金”的，乙方负责由此引起的所有法律责任。

6.本协议未竟事宜，按_________文件和相关法律法规办理。

7.本协议一式3份，甲、乙、丙三方各执一份，经三方签字盖章后生效。

甲方：_________乙方：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_____________签订地点：_____________

丙方：_________

_________年____月____日

签订地点：_____________

小区建设工程质量保证协议 篇9

甲方：___________

乙方：___________

甲、乙双方就工程质量保证金事宜，经协商，达成协议如下：

1、就项目，乙方作为施工单位，应于年月日之前将质量保证金人民币共计元存入甲方账户

2、甲方收到该保证金后应向乙方出具收条。

3、工程出现质量缺陷问题，经甲方书面通知后，如乙方在接到相关通知后在约定的时间内不履行维修职责，甲方可委托具有相应资质的单位进行维修，实际发生的费用可以从质量保证金中支付;但甲方委托的单位进行维修后的工程出现的工程质量问题由甲方负责，乙方不再承担责任。

4、工程质保期满后3日内，甲方应将已收取的质量保证金扣除合理支付(如有)部分后的余额返还乙方。

5、甲方挪用该质量保证金、管理质量保证金不当，或逾期不返还质量保证金的，甲方承担由此引起的所有法律责任。

6、未尽事宜，另行协商。在本协议履行过程中，如存在争议，经协商不成的，双方同意由乙方所在地的有管辖权的人民法院裁决。

7、本协议一式二份，甲、乙方各执一份，经双方签字或盖章后生效。

甲方：___________

乙方：___________

____年_____月_____日

小区建设工程质量保证协议 篇10

委托方：_________(甲方)

开户银行：_________(乙方)

建设单位：_________(丙方)

根据建设部、财政部建质号和建设厅、财政厅建管文件精神，为加强_________市建设工程“质量保证金”管理，落实工程在质量缺陷责任期的维修保养责任。经三方协商，甲方委托乙方为丙方在建设工程竣工验收时设立建设工程“质量保证金”专户。为明确三方责任和义务，由三方共同签署“建设工程质量保证金管理协议”如下：

1.甲方委托乙方为丙方开设建设工程“质量保证金”专户，丙方按施工合同中保证金约定条款将“质量保证金”，存入乙方，乙方为建设项目设立“质量保证金”专户，并在交款通知单回执上签章。

2.丙方交存的“质量保证金”只能用于工程维修及工程缺陷责任期满后返还工程承包单位，不得挪作他用。

3.建设工程出现质量缺陷问题，如原责任单位在规定的时间内不能履行维修职责，甲方委托具有相应资质的单位进行维修的，实际发生的费用可以从“质量保证金”中支付，乙方接到甲方书面通知后方可向维修单位支付维修金。

4.工程达到缺陷期满，并确定该工程有关保修项目确实不存在质量缺陷，丙方在承包单位提出的“质量保证金”返还申请上签署同意意见，提交甲方一份。乙方必须接到甲方出具“质量保证金”返还书面通知，才可将“质量保证金”拨付工程承包单位。

5.乙方未接到甲方出具“质量保证金”返还或支付工程维修金书面通知，擅自返还或挪用“质量保证金”的，乙方负责由此引起的所有法律责任。

6.本协议未竟事宜，按_________文件和相关法律法规办理。

7.本协议一式3份，甲、乙、丙三方各执一份，经三方签字盖章后生效。

甲方(签章)：_________ 乙方(签章)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_____________ 签订地点：_____________

丙方(签章)：_________

_________年____月____日

签订地点：_____________

小区建设工程质量保证协议 篇11

发包人(全称)：_________________

承包人(全称)：__________________

发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对________________(工程全称)签定工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容

承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。具体保修的内容，双方约定如下：_________________

二、质量保修期

双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：

1、地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限;

2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为_________________年;

3、装修工程为_____________年;

4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为_______________年;

5、供热与供冷系统为_____________个采暖期、供冷期;

6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为_______________年;

7、其他项目保修期限约定如下：_________________

__________________

__________________。

质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

三、质量保修责任

1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施;由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

4、质量保修完成后，由发包人组织验收。

发包人(全称)：_________________

承包人(全称)：__________________

签于：__________________

小区建设工程质量保证协议 篇12

甲方;______乙方：______

发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对______________(工程全称)签定工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容

承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。具体保修的内容，双方约定如下：

_______________________________________________

___________________________________________________

__________________________。

二、质量保修期

双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：

⒈地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限;

⒉屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为__________年;

⒊装修工程为________年;

⒋电气管线、给排水管道、设备安装工程为______年;

⒌供热与供冷系统为________个采暖期、供冷期;

⒍住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为______年;

⒎其他项目保修期限约定如下：

________________________________________________

____________________________________________________

______________________________________。

质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

三、质量保修责任

⒈属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

⒉发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

⒊对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施;由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

⒋质量保修完成后，由发包人组织验收。

四、保修费用

保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。

五、其他

双方约定的其他工程质量保修事项：______________

__________________________________________________

____________。

本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。

甲方(公章)：______

乙方(公章)：______

法定代表人(签字)：______

法定代表人(签字)：______

______年 ______月 ______日

______年______ 月 ______日