《关于解除劳动合同证明书【合集31篇】》
关于解除劳动合同证明书 篇1
关于与______同志终解除劳动合同的证明
________ 同志，于____年____月____日进入本单位。最后一期劳动合同由____年____月____日至____年____ 月____日。现因____________________________________________________依据《中华人民共和国劳动合同法》____条____款，自____年____月____日起与________同志________劳动合同。
单位盖章：____________
____年____月____日
要求单位开具解除劳动合同证明书时的注意事项：
第一，会涉及到领取失业救济金的问题，所以解除合同证明书一定要标明是对合同终止或者公司提出解除。
第二，根据《劳动合同法》第50条第二款规定，劳动者应当按照双方约定，办理工作交接。用人单位依照本法有关规定应当向劳动者支付经济补偿的，在办结工作交接时支付。
第三，在此过程中，公司有劳动违法行为，可直接向公司的工商注册地的劳动监察部门投诉处理或劳动仲裁委申请仲裁解决。
相关劳动合同终止的法律法规：
《劳动合同法》第四十四条 有下列情形之一的，劳动合同终止：
(一)劳动合同期满的；
(二)劳动者开始依法享受基本养老保险待遇的`；
(三)劳动者死亡，或者被人民法院宣告死亡或者宣告失踪的；
(四)用人单位被依法宣告破产的；
(五)用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散的；
(六)法律、行政法规规定的其他情形。
关于解除劳动合同证明书 篇2
签订时间： 年 月 日
协议双方：
甲方： (用人单位)
(用工单位)
乙方：
甲乙双方本着协商一致，平等自愿，公平合理的原则，依据《中华人民共和国劳动法》，《中华人民共和国劳动合同法》和《上海市劳动合同条例》等相关法律法规的规定就解除双方之间的劳动合同达成如下协议：
(一) 甲乙双方一致同意于日解除双方于月订的自 年 月 日至 年 月 日( 年)的劳动合
同。乙方工资发放至 年 月 日;经双方协商一致后同意由甲方
一次性支付给乙方人民币 元整，作为甲方给予乙方的解除劳动合同的
经济补偿金。
(二)甲乙双方一致同意自本协议签署之时，终止履行劳动合同所约定的一切义务,自愿放弃因劳动合同履行及解除所产生的一切权利。并确认双方之间已不存在任何劳动争议及纠
纷。(包括劳动合同履行期间及解除后，双方应履行的所有义务等。)
(三) 自本协议签署之日起五日内，乙方应将属于甲方的所有财物，文件和资料等归还给甲方，并按甲方人事管理制度规定及时办理离职手续。若乙方未在规定时间内办理完离职手续
的，乙方同意甲方有权暂时缓发包含本协议第一条在内的一切费用。
(四) 未经同意，任何一方均不得向第三方泄露本协议书的内容。否则对方有权追究泄秘方的法律和经济赔偿责任。
(五) 双方若在履行本协议时产生争议的，应先友好协商解决。如果协商不能解决的，可以到甲方所在地劳动行政部门提起仲裁申请。
本协议经双方签名盖章后生效, 且原件一式三份、由用工单位、用人单位、员工本人各执一份，具有同等法律效力。
甲方-用工单位(盖章)： 乙方(签名)：
甲方-用人单位(盖章)： 身份证号码：
年月
关于解除劳动合同证明书 篇3
解除劳动合同是公司给要解除雇佣关系的员工签订的，一旦签订，原先签订的劳动合同将不会有效，雇佣关系就此结束， 解除劳动合同证明书范本(一)
兹有本单位职工______________________________，性别___________，年龄 _____________，住址 ________________________________，身份证号______________________________。劳动合同期限为______年______月______日至______年______月______日。现因为_____________________________原因根据《劳动法》_____________________________等规定，本公司解除和该员工的劳动合同(无固定期限)，特此证明。
(公司用章)
_____年_____月_____日
解除劳动合同证明书范本(二)
兹有本单位职工____________，性别_____，年龄_____，住址_________________________。劳动合同期限为__________年_____月_____日至__________年_____月_____日(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)因__________________________________________________，根据《劳动法》第_____条第_____款第_____项规定，本单位解除该职工的劳动合同。特此证明。
(用人单位盖章)
______年______月______日
解除劳动合同证明书范本(三)
劳动合同期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)。因_________________________，
根据《劳动法》第_________条,第_________款,第__________项规定，本单位解除与该职工的劳动合同。特此证明。
(用人单位盖章)
_____年_____月_____日
解除劳动合同证明书范本(四)
兹有本单位职工______________________________，性别___________，年龄 _____________，住址 ________________________________。
劳动合同期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)。因_________________________，
根据《劳动法》第_________条,第_________款,第__________项规定，本单位解除与该职工的劳动合同。特此证明。
(用人单位盖章)
_____年_____月_____日
解除劳动合同证明书范本(五一)
本单位与______________先生/女士(身份证号码或者其他有效身份证件号码：______________)签订的_______期限劳动合同，由于______________原因于_______年_______月_______日解除，其档案及社会保险关系移转至______________。该职工在本单位的相关工作情况：1.本单位与其最近一次签订的劳动合同期限为：自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。2.该职工在本单位的所从事的工作内容或工作岗位为：_____________________。3.该职工在本单位的工作年限共计为：______________。
单位盖章：
_______年_______月_______日
解除劳动合同证明书范本(六)
兹有本单位职工，性别，
年龄 ，住址 。劳动合同
期限为 年月日至年月日
(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)。因
，根据《劳动法》第条
第款 第 项规定，本单位解除与该职工的劳动合同。特此证明。
(用人单位盖章)
年月日
解除劳动合同证明书范本(七)
________同志，于_______年_______月_______日_______进入本单位。最后一期劳动合同由X年XX月XX日至X年XX月XX日。现因_____________依据《中华人民共和国劳动合同法》_______条_______款，自年月日起与______同志劳动合同。如对本决定有异议，可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
单位盖章
X年XX月XX日
解除劳动合同证明书范本(八)
________同志，于____年____月____日进入本单位。最后一期劳动合同由____年____月____日至____年____月____日。现因___________________依据《中华人民共和国劳动合同法》____条____款，自____年____月____日起与________同志________劳动合同。
单位盖章
____年____月____日
解除劳动合同证明书范本(九)
兹有本单位职工____________，性别______，年龄______，身份证号__________________，住址________________________。劳动合同期限为______年______月______日至______年______月______日。因__________________，根据《劳动法》规定，该职工自愿与本单位解除劳动合同。工资发至______年______月份，特此证明。
员工签名：
(用人单位盖章)
______年______月______日
关于解除劳动合同证明书 篇4
兹有本单位员工__，性别__，身份证号__，因□员工本人提出解除劳动关系;□员工严重违反本公司的规章制度，依据《中华人民共和国劳动合同法》第36条规定,本单位解除与该职工的劳动合同，特此证明。
员工签字：__ (用人单位盖章)
年 月 日
关于解除劳动合同证明书 篇5
兹有本单位员工__，性别__，身份证号__，因□员工本人提出解除劳动关系;□员工严重违反本公司的规章制度，依据《中华人民共和国劳动合同法》第36条规定,本单位解除与该职工的劳动合同，特此证明。
员工签字：__ (用人单位盖章)
( 存入员工档案 ) 年 月 日
关于解除劳动合同证明书 篇6
_____________ 系我单位员工，性别________ ，身份证号码__________________________ ，_________年_____月起在我单位工作，已签订劳动合同。现因(请选择如下其中一项打“√”)：
□1、协商一致解除(由用人单位提出)
□2、协商一致解除(由个人提出)
□3、劳动者单方解除
□4、劳动者试用期内解除
□5、用人单位裁员
□6、因用人单位违法，由劳动者提出解除(劳动合同法第38条规定)
□7、因劳动者违法或严重违反用人单位依法制定的规章制度,由用人单位提出解除(劳动合同法第39条规定)
□8、因劳动者非过失性原因,由用人单位提出解除 (劳动合同法40条规定)
□9、其他：_____________________________________________________ (法律、行政法规规定的其他情形)
我单位决定从___________年_____月_____日起与该同志解除劳动合同。该同志解除劳动合同前十二个月平均工资为人民币_______________元，依据有关劳动法律法规规定，我单位依法支付其经济补偿共计人民币______________元，工资发至__________年_____月份，特此证明。
用人单位(盖章) 员工签名：
__________年_____月_____日__________年_____月_____日
关于解除劳动合同证明书 篇7
__________同志，性别__________，年龄__________周岁，系我单位劳动合同制员工，现从事__________岗位工作，本单位工作年限__________年，劳动合同期限为__________年__________个月（自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日）。因______________________________，符合__________规定，于__________年__________月__________日解除（终止）劳动合同。
特此证明
身份证号码：
单位：（章）
员工签名：（章）
__________年__________月__________日
劳动合同备案机关：（章）
__________年__________月__________日
说明：
1、此证明一式六份。单位、个人、劳动仲裁、劳动保险机构、人事档案各一份。
2、员工流动、待业和重新就业，应凭此证明办理转移、录用、登记待业和办理养老保险手续。
3、办理此证明书，应带《劳动合同书》作为审查依据。
关于解除劳动合同证明书 篇8
________同志，于____年____月____日进入本单位。最后一期劳动合同由____年____月____日至____年____月____日。现因___________________依据《中华人民共和国劳动合同法》____条____款，自____年____月____日起与________同志________劳动合同。
单位盖章
____年____月____日
解除劳动合同证明书(二)
________同志，于_______年_______月_______日_______进入本单位。最后一期劳动合同由____________年______月______日至____________年______月______日。现因_____________依据《中华人民共和国劳动合同法》_______条_______款，自年月日起与______同志劳动合同。如对本决定有异议，可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
单位盖章
____________年______月______日
关于解除劳动合同证明书 篇9
______________同志系我单位员工，性别_______，身份证号______________，________年____月参加工作，________年____月起在我单位工作，已签订劳动合同。现因(请选择如下其中一项打“√”)：□
1、协商一致解除(由用人单位提出)□
2、协商一致解除(由个人提出)□
3、劳动者单方解除□
4、劳动者试用期内解除□
5、用人单位裁员□
6、因用人单位违法,由劳动者提出解除(劳动合同法第38条规定)□
7、因劳动者违法或严重违反用人单位依法制定的规章制度,由用人单位提出解除(劳动合同法第39条规定)□
8、因劳动者非过失性原因,由用人单位提出解除 (劳动合同法40条规定)□
9、其他：(法律、行政法规规定的其他情形)
我单位决定从________年____月____日起与该同志解除劳动合同。特此证明。
员工签名：______________
用人单位(盖章)______________
________年____月____日
关于解除劳动合同证明书 篇10
_____________系我单位员工，性别________，身份证号码__________________________，_________年_____月起在我单位工作，已签订劳动合同。现因_____________________________________________________(法律、行政法规规定的其他情形)，我单位决定从___________年_____月_____日起与该员工解除劳动合同。该员工解除劳动合同前十二个月平均工资为人民币_______________元，依据有关劳动法律法规规定，我单位依法支付其经济补偿共计人民币______________元，工资发至__________年_____月份，特此证明。
单位盖章
______年______月______日
关于解除劳动合同证明书 篇11
甲方：
乙方： 身份证号码：_______________________
因乙方主动提出解除双方于______年___ 月___日签订的劳动合同，经双方协商，在平等自愿的基础上签订本协议。
1、自______年___ 月___日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;
2、乙方工资结算至_____年___月___日，甲方同意向乙方支付_____________________________________________________________________________________________共计人民币______元(大写： )，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后____日内一次性支付给乙方。
3、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关手续，乙方应于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
4、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金_________元。
5、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。
此协议书一式两份，具有同等的法律效力，双方各持一份。自双方签署之日起成立并生效。
甲方(盖章)：
授权委托人(签字或签章)：
乙方(签字或盖章)：
关于解除劳动合同证明书 篇12
解除劳动合同证明书
同志系我单位员工，性别 ，身份证号 ， 年 月参加工作， 年 月起在我单位工作，已签订劳动合同。
现因(请选择如下其中一项打“√”)：
□1、协商一致解除(由用人单位提出)
□2、协商一致解除(由个人提出)
□3、劳动者单方解除
□4、劳动者试用期内解除
□5、用人单位裁员
□6、因用人单位违法,由劳动者提出解除(劳动合同法第38条规定)
□7、因劳动者违法或严重违反用人单位依法制定的规章制度,由用人单位提出解除(劳动合同法第39条规定)
□8、因劳动者非过失性原因,由用人单位提出解除 (劳动合同法40条规定)
□9、其他： (法律、行政法规规定的其他情形)我单位决定从 年 月 日起与该同志解除劳动合同。
该同志解除劳动合同前十二个月平均工资为 元人民币,依据有关劳动法律法规规定，我单位依法支付其经济补偿共计 元人民币，工资发至 年 月份，特此证明。
员工签名：
年 月 日
用人单位(盖章)
年 月 日
关于解除劳动合同证明书 篇13
《解除劳动合同证明书》
解除劳动合同证明书(一)
兹有本单位职工____________，性别_____，年龄_____，住址_________________________。劳动合同期限为__________年_____月_____日至__________年_____月_____日(或无固定期限、以完成必须的工作为期限)因__________________________________________________，根据《劳动法》第_____条第_____款第_____项规定，本单位解除该职工的劳动合同。特此证明。
(用人单位盖章)
______年______月______日
解除劳动合同证明书(二)
兹有本单位职工______________________________，性别___________，年龄_____________，住址________________________________，身份证号______________________________。劳动合同期限为______年______月______日至______年______月______日。现因为_____________________________原因根据《劳动法》_____________________________等规定，本公司解除和该员工的劳动合同(无固定期限)，特此证明。
(公司用章)
_____年_____月_____日
关于解除劳动合同证明书 篇14
同志系我单位员工，性别 ，身份证号 ， 年 月参加工作， 年 月起在我单位工作，已签订劳动合同。
现因(请选择如下其中一项打“√”)：
□1、协商一致解除(由用人单位提出)
□2、协商一致解除(由个人提出)
□3、劳动者单方解除
□4、劳动者试用期内解除
□5、用人单位裁员
□6、因用人单位违法,由劳动者提出解除(劳动合同法第38条规定)
□7、因劳动者违法或严重违反用人单位依法制定的规章制度,由用人单位提出解除(劳动合同法第39条规定)
□8、因劳动者非过失性原因,由用人单位提出解除 (劳动合同法40条规定)
□9、其他： (法律、行政法规规定的其他情形)我单位决定从 年 月 日起与该同志解除劳动合同。
该同志解除劳动合同前十二个月平均工资为 元人民币,依据有关劳动法律法规规定，我单位依法支付其经济补偿共计 元人民币，工资发至 年 月份，特此证明。
员工签名：
年 月 日
用人单位(盖章)
年 月 日
关于解除劳动合同证明书 篇15
甲方(用人单位)：安徽天大 长运塑业有限公司.
乙方(劳动者)： 身份证号码：
甲、乙双方于 年 月 日签订【为期 3 年】【固定期限】的劳动合同，现乙方向甲方提出申请，要求提前解除双方之间的劳动合同，甲方同意与乙方解除劳动合同。
经双方充分协商，就解除劳动合同的有关事项达成如下协议：
一、双方一致同意于月解除劳动合同，双方的劳动权利义务终止。
二、因是乙方提出与甲方解除劳动合同，按照《劳动合同法》的规定，悉《劳动合同法》的规定。
三、甲、乙双方在此确认：劳动合同履行期间，双方已依法签订了书面的劳动合同，甲方依法履行了义务，包括乙方应享有的社会保险、劳动保护等。双方无违反劳动法律、法规的行为。解除劳动合同之日前的劳动报酬(含加班工资、奖金、补贴等)已结清。乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。
四、劳动合同解除后，乙方仍负有保守所知悉的甲方商业秘密(包括本协议内容)的义务，不得泄露给任何第三方，并在2年内不得到与甲方有竞争关系的单位就职及2年内不自办与甲方有竞争关系的企业或者从事与甲方商业秘密有关的产品的生产、销售。
五、本协议经甲方盖章，乙方签字后生效。本协议一式二份，甲、乙双方各一份。
甲方(盖章)： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
关于解除劳动合同证明书 篇16
兹有本单位职工，性别，年龄，身份证号，
住址为年月日 至年月日。
因，经双方协商，自愿与本单位解除劳动合同。特此证明。
员工签名：
(用人单位盖章)
年月日
关于解除劳动合同证明书 篇17
_______先生/女士/小姐，自____年__月__日至____年__月__日在我公司担任________(部门)的_______职务，由于_________原因提出辞职，与公司解除劳动关系。特此证明!
公司名称(加盖公章)
____年__月__日
关于解除劳动合同证明书 篇18
兹有 刘春梅 ，性别： 女 年龄：32 于20xx年x月x日被我单位录用，从事 工作。 20xx年 2 月 1日因 个人原因自动离职 终止(解除)合同，特此证明。
合同鉴证编号 ：
单位(盖章)
20xx年x月x日
关于解除劳动合同证明书 篇19
甲 方：
乙 方： (员工工号： )
甲、乙双方于 年 月 日签订了有/无固定期限劳动合同，现由 方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：
一、解除劳动合同的日期为： 年 月 日;
二、 方支付 方经济补偿金(违约金) 元;
三、 ;
四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方(公司)： 乙方(签字)：
法定代表人或委托代理人：
20xx年XX月XX日
关于解除劳动合同证明书 篇20
同志系我单位员工，性别，身份证
号，年月参加工作，年月起在我单位工作，已签订劳动合同。现因(请选择如下其中一项打“√”)：
□1、劳动合同期满;
□2、劳动者开始享受基本养老保险待遇;
□3、劳动者死亡或者失踪;
□4、用人单位破产;
□5、用人单位停业(用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散);
□6、其他：(法律、行政法规规定的其他情形)。我单位决定从年月日起与该同志终止劳动合同。该同志终止劳动合同前十二个月平均工资为元人民币,依据有关劳动法律法规规定，我单位依法支付其经济补偿共计元人民币，工资发至年月份，特此证明。
员工签名：
年月日
用人单位(盖章)
年月日
关于解除劳动合同证明书 篇21
________，于____年____月____日进入本单位。最后一期劳动合同由____年____月____日至____年____月____日。现因_____________，依据《中华人民共和国劳动合同法》____条____款，自____年____月____日起与_____________解除劳动合同，特此证明。
单位盖章
____年____月____日
关于解除劳动合同证明书 篇22
解除劳动合同证明书(范本)
兹有本单位职工______________________________，性别___________，年龄_____________，住址________________________________。
劳动合同期限为_____年_____月_____日至_____年_____月_____日(或无固定期限、以完成一定的工作为期限)。因_________________________，
根据《劳动法》第_________条,第_________款,第__________项规定，本单位解除与该职工的劳动合同。特此证明。
(用人单位盖章)
_____年_____月_____日
关于解除劳动合同证明书 篇23
甲 方：____________公司
乙 方：____________(员工工号：_)
甲、乙双方于____年__月__日签订了有/无固定期限劳动合同，现由____方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：
一、解除劳动合同的日期为：____年__月__日;
二、____方支付____方经济补偿金(违约金)______元;
四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方：________公司 乙方(签字)：______
法定代表人或委托代理人：____________________
____年__月__日 ____年__月__日
关于解除劳动合同证明书 篇24
解除劳动合同证明书（存根）
第（ ）号
员工姓名： 所在部门： 劳动合同解除时间： 年 月 日
本通知发出时间： 年 月 日
通知方式： 直接送达（ ）、留置送达（ ）、邮寄（ ）、媒体公告（ ）、其他（ ）
公司经办人：
本人已收到单位于_______年_____月_____日发出的《解除劳动合同证明书》。
接收人签名：
（送达凭证粘贴处）
解除劳动合同证明书
第（ ）号
我公司与于 年 月 日签订期限为年的
劳动合同，该合同于 年 月 日解除，解除前在我公司从事 岗位工作，在我公司的连续工作年限为 年。
特此证明。
公司名称（盖章）
年 月 日
一式二份，一联存根留用人单位
公司解除劳动合同证明书
单位：
日期：
关于解除劳动合同证明书 篇25
终止（解除）劳动合同证明书
兹有 同志，性别： 年龄： 于 年 月 日 被我单位录用，从事 工作，月工资 元。 年 月 日因 终止（解除）合同，特此证明。
合同鉴证编号：
单位（盖章）
年 月 日
说明：
1、用人单位和劳动者因各种原因终止、解除劳动合同均应填
写本证明书。
2、本证明书一式五份。单位、个人各一份，报当地劳动和社会 保障局劳动争议处理处、劳动就业办公室、社会保险办公室， 各一份。
关于解除劳动合同证明书 篇26
兹有 ，性别： 女 年龄：32 于20xx年x月x日被我单位录用，从事 工作。 20xx年 2 月 1日因 个人原因自动离职 终止(解除)合同，特此证明。
合同鉴证编号 ：
单位(盖章)
20xx年x月x日
说明：1、用人单位和劳动者因各种原因终止、解除劳动合同均应填写本证明书。
2、本证明书一式五份。单位、个人各一份，报当地劳动和社会保障局劳动争议处理处、劳动就业办公室、社会保险办公室，各一份。
关于解除劳动合同证明书 篇27
兹证明______先生/女士原系我司技术部程序员岗位，在职时间为____年__月__日至____年__月__日。现已办理所有离职手续。特此证明!
公司名称(加盖公章)
____年__月__日
关于解除劳动合同证明书 篇28
甲方：____________(单位名称)
乙方： ____________身份证号：____________
乙方原为甲方________(部门)的_______(职务)，于____年__月__日经双方协商一致解除劳动合同。甲乙双方确认终止劳动关系。
双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清。同时，甲方已为乙方办妥离职手续。
特此证明。
(签章)：
____年__月__日
关于解除劳动合同证明书 篇29
最新的解除劳动合同证明书
甲方：_________
乙方：_________(员工工号：__________________)
甲、乙双方于_________年_________月_________日签订了有/无固定期限劳动合同，现由_________方提出协商解除劳动合同要求，经甲、乙双方协商一致，同意解除劳动合同，并达成如下协议：
一、解除劳动合同的日期为：_________年_________月_________日;
二、_________方支付_________方经济补偿金(违约金)_________元;
三、___________________________;
四、本协议自甲、乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方(公司)__________________
乙方(签字)__________________
法定代表人或委托代理人：
_________年_________月_________日
_________年_________月_________日
关于解除劳动合同证明书 篇30
解除（终止）劳动合同证明书
同志（先生、女士）：
你于 年 月 日至 年 月 日在我单位工作，从事 工作岗位，劳动合同期限为 年。现因
于 年 月 日解除（终止）你的劳动合同。
特此证明
年 月 日
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关于解除劳动合同证明书 篇31
本单位与原因，自年月日解除。其档案及社会保险转移手续与年月日前办理。
经济补偿已按下列第项支付：
1、 无经济补偿金;
2、 实发经济补偿金元;
3、 实发医疗补助费元;
4、
劳动者
(签名)
单位盖章
年月日
(注:此件在15日内到劳动行政部门备案。由市人力资源和社会保障局统一监制。)