《精选公司授权委托书模板集锦(汇总35篇)》

精选公司授权委托书模板集锦（通用35篇）

精选公司授权委托书模板集锦 篇1

XX公司:

今我司(__)委托公司员工__(身份证号:__)收取贵公司

向我司购买柴油的柴油款，其个人账号为:___ 开户行:__ 。贵公司将_款打入此账户中，即视为付清_款。

__公司

x年X月X日

精选公司授权委托书模板集锦 篇2

甲方：

乙方：

根据有关法规的规定，乙方接受甲方的委托，就机构商业设计事项，双方经协商一致，签定本委托书，信守执行。

一、委托之事项：

□VI设计 □画册设计 □海报设计 □包装设计

□标志设计□文案策划其他_____________________

_________;_____元 _________________;_______元

总价为： 人民币___________元， (大写___________________________)

三、付款方式：

甲方需在合同签定之日起的两个工作日内通过现金支付或转账方式预付委托设计总费用的50% 乙方收到甲方的银行划账凭据后作为商业设计的开始时间

设计完成后，甲方需在三天内签名或盖章确认，确认后甲方应当即付设计费的全部款(总费用的50%)

四、乙方设计作品的'时间。支付方式：

乙方需在_____个工作日内设计出甲方_______设计(委托事项)初稿。设计完成的时间为_______个工作日左右。

甲方在确定设计稿再无修改意见或无误后需再乙方的委托书上签名，签名之后乙方对以后设计质量方面所出现的问题不再负责。

备注1：甲方认可___设计作品，已经满意。备注2：甲方认可_____设计作品，已经满意 确认签名：________________确认签名：_________________ 时间；_____年____月____日 时间：_____年____月____日

乙方在收到甲方余款结清后的有关凭据后一个工作日内以电子稿或打印样稿交付方式交付设计作品。

五、违约责任

甲方在设计作品初稿完成前终止合作，其预付的50%费用无权要求退回：甲方在乙方作品初稿完成后终止合同的，应当支付全额的设计费用

乙方如无正当理由提前终止合作，所收取的费用应当全部退回给甲方

甲方在余款未付清之前擅自使用或者修改使用乙方设计的作品而导致的侵权，乙方有权追究其法律责任。 乙方在跟甲方合作期间，乙方不得再与甲方同行业的其他客户签订合作关系，否则，退还所以的设计费。

甲方(盖章)： 乙方(盖章)：

甲方代表签名： 乙方代表签名：

地址： 地址：

精选公司授权委托书模板集锦 篇3

托付单位：

法定代表人：，职务：受托付人：

姓名：，工作单位：职务：

姓名：，工作单位：职务：

现托付上列受托付人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人代理权限为：

代理人代理权限为：

托付单位：〔盖章〕20xx年x月x日

精选公司授权委托书模板集锦 篇4

本授权委托书申明：

我_____（姓名）系_____（投标单位全称）的法定代表人，现授权委托_____（单位名称）的_____（姓名）为我公司投标代理人，以本公司的名义参加东南大学_____（项目名称）的投标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

代理人无转委权。

特此委托。

法定代表人（签字或盖章）：

投标代理人（签字）：

联系电话：

投标单位盖章

X年XX月XX日

精选公司授权委托书模板集锦 篇5

委托人：_____，身份证号：_________，地 址：_____，

受托人：_____，身份证号：_________，地 址：_____，

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

认真落实公司20xx年年度安全工作计划书，结合部门的安全生产特点，制订并落实部门年度安全工作计划，计划中有明确的安全工作目标和重点，同时落实公司日常的安全管理要求。

本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：

委托事项：代表委托人出庭参加诉讼。

授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。

委托权限：参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。

委托人：_____

_____年_____月_____日

精选公司授权委托书模板集锦 篇6

托付人：

受托人：

兹托付我单位员工〔等〕位同志，前往你处代表本单位负责聘请事宜，请予以接洽。人员信息：

姓名

身份证

职位

联系电话〔手机〕

[备注]

其权限为办理相关聘请业务：

现场聘请、网络聘请、报纸聘请、托付聘请、信息张贴。

以上人员若有人事变动，我单位将以书面形式通知你方，假如我单位未准时通知你方，所造成的一切经济责任和法律后果由本单位承当！

特此申明！〔有效期6个月〕

托付人〔签字〕：受托人〔签字〕：

20xx年x月x日20xx年x月x日

精选公司授权委托书模板集锦 篇7

本授权委托书声明：我 _________(姓名)系晋城市_________限公司(委托单位名称)的法定代表人，为了进一步开展_________项目工作，根据业务需要，现决定授权委托_________有限公司(受委托公司名称)为我公司代理分公司，代表我公司从事_________项目工作。

依据《公司法》和总公司对分公司管理要求，委托_________(姓名)，_________(身份号)，为分公司负责人，全权处理授权范围内本公司在本项目一切事宜，代理人在合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

授权范围：

1、业务引进;

2、代表总公司进行谈判和相关协商工作;

3、代理人根据授权代表总公司进行合同谈判及签订合同。

4、此委托有效期自本项目完成止。

代理人无转委权。特此委托。

法定代表人： ________________(签字或盖章)

法定代表人：________________(签字或盖章)

代理人(签字或盖章)：

委托日期 ：X年X月X日

(代理人签字样本)

竞标申请人(盖章)：

附：委托代理人身份证复印件

精选公司授权委托书模板集锦 篇8

委托人：

被委托人：律师事务所

委托人因与一案进行诉讼，特委托律师事务所为委托人的代理人，代理权限为：特别授权（代为起诉、有权承认、放弃、变更诉讼请求、提起反诉、进行和解、有权提起上诉、申请执行）

此致

敬礼

委托人

年 月 日

（本委托书一式二份，份本一份，由律师事务所保存，正本一份由委托人交到法院）

本委托书用于经济、民事、行政案件。

精选公司授权委托书模板集锦 篇9

委托单位：

受委托人：

现委托上列受委托人在我单位对编号为的银行承兑汇票公示催告程序中，作为我单位的代理人，参与公示催告活动。

代理人的代理权限为：

代为递交公示催告申请书，代为办理立案，代为签收法律文书。

委托单位：

_____年_____月_____日

精选公司授权委托书模板集锦 篇10

本授权委托书声明：我：我：我的授权委托书声明：系法定代表人，现授权委托我公司为我公司代理人，以我公司的名义到贵公司办理所有的`程序和事项。我们承认代理人在此过程中签署的所有文件和处理与之相关的所有事务。

代理人无权转让委托权。特此委托。

代理人：性别：年龄：

代理人身份证号：

单位名称（盖章）：

法定代表人（签字）：

代理人(签字)：

精选公司授权委托书模板集锦 篇11

我________(姓名)系________(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的________(姓名)为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

___：

本授权书声明：我___系___的法定代表人，现授权委托______的______为我公司代理人，办理______手续事宜，我均予以承认。

代理人无转委权。特此委托。

单 位(盖章)：

□申请注册;□注销;□信息变更;□证书挂失;□补办;□更新;□证书与密码信封领取;□其他____________事项(入选项打“√”，不选项打“×” )：

法定代表人(签字)：

兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：_______性别：_______身份证号码：_______前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼!

本单位与委托人___________协商后达成本委托书，将本单位进口/出口如下货物的出入境检验检疫报检工作全权委托受托人办理，并保证向受托人提供的用于办理报检手续的所有单证均真实无讹：

日期：20xx年X月X日

精选公司授权委托书模板集锦 篇12

委托人（签字）：

受托人（签字）：

x年x月x日

就x公司行政清理工作组（以下简称）个人债权人申报登记债权的.事宜，委托人对受托人授权如下：

1、授权受托人代理委托人向提交并接收申报债权的有关资料；

2、授权受托人代理委托人根据的规定办理向申报登记债权的其他事宜。

本授权委托书自委托人签字之日生效。

精选公司授权委托书模板集锦 篇13

委托单位：__________

法定代表人：________

受委托人：________

我单位现委托去乌拉特前旗代表我单位办理有关电力一切事宜，请接待。

特此授权

委托单位（盖章）

_________年_____月_____日

精选公司授权委托书模板集锦 篇14

编号：华浩[20xx]第A—002号

托付人：依据法律的规定，特聘请河南华浩律师事务所律师为案件辩护人。本托付书有效期自即日起至xx日止。

托付人：

20xx年x月x日

注：本托付书一式三份，由托付人、律师事务所各持一份，交人民检察院或人民法院一份。

精选公司授权委托书模板集锦 篇15

委托单位：

法定代表人：

法人授权责任人

姓名：

联系电话：

身份证号：

工作单位：

现委托上述授权责任人作为我单位日常管理的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

本授权有效期自本授权书签发之日起至法定代表人书面声明本授权无效。

附法定代表人身份证复印件（加盖人名章或签名）和法人授权责任人身份证复印件（加盖人名章或签名）。

委托单位：（盖章）

法定代表人：（签名或盖章）

法人授权责任人：（签名或盖章）

________________________

精选公司授权委托书模板集锦 篇16

委托人：________签订地点：________

受托人：________签订时间：__年__月__日

第一条委托人委托受托人处理________________事务的。

第二条受托人处理委托事务的权限与具体要求：_______________。

第三条委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。

第四条委托人（是/否）允许受托人把委托处理的事务转委托给第三人处理。

第五条受托人有将委托事务处理情况向委托方报告的义务。

第六条受托人将处理委托事务所取得的财产转交给委托人的时间、地点及方式：_____。

第七条委托人支付受托人处理委托事务所付费用的时间、方式：_________________________________________

第八条报酬及支付方式：__________________________________________________________

第九条本合同解除的条件：_____________________________________________________________________________________________

第十条违约责任：_____________________________________________________________

第十一条合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第____种方式解决；

（一）提交________仲裁委员会仲裁；

（二）依法向人民法院起诉。

第十二条其他约定事项：__________________________________________________________

第十三条本合同未作规定的，按《中华人民共和国合同法》的规定执行。

委托人（章）：受托人（章）：

住所：住所：

法定代表人法定代表人

（签字）：（签字）：

精选公司授权委托书模板集锦 篇17

现在委托____单位）_____（先生、女士）为注册登记申请人。其权限为：___全权办理 企业_____（公司）的名称预核、设立（开业）、变更、备案、注销等登记事宜。有效期自 年 月 日至 年 月 日。

委托人：（签字、盖章）

精选公司授权委托书模板集锦 篇18

兹委托作为我的合法代理人，全权代表我办理本人社保关系转移事宜，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件资料，我均予以认可，一切后果和法律责任由本人承担，与贵局无关，请予以办理。

委托人： 身份证号码：

被委托人： 身份证号码：

委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年 月 日

精选公司授权委托书模板集锦 篇19

致______有限公司：

我司委托本司员工________性别：_____，身份证号：_____。

到贵单位办理消防报警主机面膜更换及调试，费用共计：贰仟肆佰元（2400元）事宜，对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我司均予以认可，并承担相应的法律责任。请贵单位将费用打入以下账户。

账户名称：

账号：

名称：

委托期限：

委托人（盖公章）：

_______________年_______________月_______________日

精选公司授权委托书模板集锦 篇20

我单位现委托_______（姓名）部门：________职务：________代理人身份证号码：________________；作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的'法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。

单位名称（盖章）：

法定代表人（签字）：

代理人（签字）：

精选公司授权委托书模板集锦 篇21

____________有限公司

兹委托（身份证号码：）负责我公司产品的销售和结算工作，请将我公司货款转入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关。

若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担！

特此申明！

授权有限期：200*年**月**日-200*年**月**日

户名：

帐号：

开户行：XX银行支行

公司名称：

法人代表签字：（亲笔签/私章）

200*年**月**日

精选公司授权委托书模板集锦 篇22

股东委托他人(其他股东)代表自己在股东大会上行使投票权的书面证明。

委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。

授权委托书格式

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(委托人为单位的，写明单位名称)

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。(被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称)

委托人因(写明案件性质及对方当事人)一案，委托为(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：

(委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人(姓名)一案第X审进行辩护”)

(委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等)

委托人：(签名或盖章)

被委托人：(签名或盖章)

X年XX月XX日

精选公司授权委托书模板集锦 篇23

_______________公司:

兹委托_________(身份证号码:______________________________)负责我公司产品的销售和结算工作，请将我公司货款转入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关.若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期:_____年______月______日-______年______月______日

户名:(电脑打印，不可手写)

帐号:(电脑打印，不可手写)

开户行:(电脑打印，不可手写)______银行______支行

公司名称:

法人代表签字

_____年______月______日

精选公司授权委托书模板集锦 篇24

_____人民法院：

自即日起，撤销在贵院受理的我司与_____________合同纠纷一案中，本公司与__________间的委托代理关系。

此致

_____人民法院

___________有限公司

20__年十二月二十五日

精选公司授权委托书模板集锦 篇25

____________有限公司

我单位因业务需要，现委托下述完全民事行为能力自然人：________(姓名)身份证号：____________，开户银行：______________，账号：________

由________ 年____月____日起作为我单位合法委托代理人，该委托代理人的被授权范围为：代表我单位与你单位进行收取货款活动有关的事务。在授权的范围内，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。

本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任，本单位对本委托授权书提出终止的书面文件前，本委托授权书始终有效。

代理人无权转换代理权。

特此委托。

委托单位：____________(公章) 代理人：________(签章)

法人或授权代表： ____________

日期：____年____月____日

精选公司授权委托书模板集锦 篇26

甲方： 乙方：

甲方现委托乙方就维吾尔医院项目的电梯设备安装事宜达成如下协议：

一：产品规格及安装价格

单位：元

二：安装费支付方式

乙方进场前3日内甲方支付乙方50%的安装费，机械安装完毕。调试完毕验收后即付尾款50%(如甲方安装结束后甲方叁天内调试完毕，如甲方未安排调试和报检，不影响尾款支付)。

三：地点和安装周期

1、安装地点：墨玉县维吾尔医院

2、施工进场时间自 年11月14日开始，进场施工后30天，力争15天完成安装、调试、自检，并具备验收条件(土建或用户单位原因除外)，延迟一天应支付给甲方违约金(安装费总额的'10%，除不可抗力因素和非乙方原因，如停电)。

四：安装费包括：安装费、井道照明安装费、安装辅助材料费。

五：工地联络及看管：从乙方进入工地现场到甲方调试完毕之前现场的设备看管由乙方负责，发生丢失由乙方负责购买相同材料及时补偿，或全额赔付现款后由甲方购买;乙方代表甲方负责工地现场与业主的联络。

六：安装完成后剩余的电梯配件材料，乙方全部交给甲方。

七：违约金：甲、乙双方任何一方出现违约的，违约方向无违约方赔付本委托书安装费总价的30%的赔付标准。

八：委托书生效：本电梯安装委托书签字即行生效。

九：其他：本委托书附件《安全管理协议书》与本合同具有同等法律效力。

十：本委托书一式叁份，甲方两份，乙方一份，未尽事宜双方友好协商解决。

甲方： 乙 方：

法人或代理人： 身份证：

日期： 日期：

精选公司授权委托书模板集锦 篇27

我________（姓名）系________（公司名称）的法定代表人，现授权委托我公司的________（姓名）为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位________（办理事件）。代理人在此过程中所签署的'一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

本授权书声明：我___系___的法定代表人，现授权委托______的______为我公司代理人，办理______手续事宜，我均予以承认。

代理人无转委权。特此委托。

单位（盖章）：

日期：

精选公司授权委托书模板集锦 篇28

致：_________________公司

我单位因业务需要，现委托________公司作为我单位合法委托代理单位，授权其代表我单位进行开发票和代收款工作。该委托代理单位的授权范围为：代表我单位与你单位进行开发票和代收款活动有关的事务。在整个开发票和代收款过程中，该代理单位的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理单位行为的全部法律后果和法律责任。代理单位无权转换代理权。

特此委托。

委托单位：________公司

日期：

精选公司授权委托书模板集锦 篇29

此授权书由即日，即______年______月______日起生效。现正式委托授权代表本公司/人追收有关。以上授权权限为全部（包括调解、协议和诉讼。）

谨此声明

一切需依合法途径追收所有欠款项，如有任何违反现行的法例及法规所产生的`一切刑事责任及未经本人同意之任何费用，一概与本人无关。

授权人签署：__________________

承托人签署：__________________

日期：______年______月______日

公司对个人授权委托书6

委托单位：__有限公司法定代表人：__职务：__

受委托人：__工作单位：__有限公司职务：__

现委托上列受委托人在我公司与__因__合同纠纷一案中为我公司的诉讼代理人。

委托权限如下：特别授权__代为承认诉讼请求，代为反诉，代为和解及上诉，代为接收与签署有关的法律文书。__

委托人：__有限公司

法定代表人：__

__年__月__日

精选公司授权委托书模板集锦 篇30

兹有(X X公司) 授权(XX公司)为XX地区 (产品)总经销、代理商。(授权企业全称)对其经营的产品质量予以保证，在XX地区销售过程中出现产品质量问题由本公司(厂)负责。

本授权书有效期为*年，自年月日至年月日止。

授权产品名称、规格、型号：

授权单位联系电话：

授权单位E-mail:

被授权单位联系电话：

被授权单位E-mail:

被授权单位法人代表：(签字、盖章) 授权单位法人代表：(签字、盖章)

被授权单位：(盖章) 授权单位：(盖章)年月日填写

要求：1、本授权书要求以公司红头文件形式填写。

2、按以上标准格式打印，填写日期均中文大写。

3、法人代表及单位需加盖红章。

4、不按要求打印，一律退回。

5、被授权企业如不是唯一(XX地区)地区代理商，请授权企业写出其他代理商名单。

精选公司授权委托书模板集锦 篇31

被托付经办人（或机构）姓名（名称）：

被托付经办人的`工作单位和职务：

托付事项：申请公司变更登记

被托付经办人的权限：

1、提交申请材料；□

2、领取公司登记机关的登记确定文件；□

4、领取公司营业执照；□

5、修改申请文件：（以下两项只能任选一项，犹如时选择两项则视为该两项授权无效）

（1）不得修改申请材料中的任何内容；□

（2）可以修改申请材料中文字性错误。□

托付期限至20xx年x月x日。

托付人：公司盖章及法定代表人签字：（公章）20xx年x月x日

经办人签名：身份证件号码：联系电话：

精选公司授权委托书模板集锦 篇32

本授权书宣告，在下面签字的X公司、总经理、以法定代表人身份合法代表本单位（以下简称投标人）授权：为X公司的合法代理人，授权代理人在工程的招标中，以本单位的.名义，并代表本人与贵单位进行磋商、签署文件和处理一切与此事有关的事务。代理人的一切行为均代表本单位，与本人的行为具有同样的法律效力，本单位承担代理人行为的全部法律后果。

代理人无权转让委托权。

本委托有效期限为本次招标活动终止之日。

投标人（盖章）：X公司

法定代表人（签字）：

代理人（签字）：

日期：

投标人地址：

邮编：

联系人：

电话：

传真：

精选公司授权委托书模板集锦 篇33

______________（受理单位名称）：

兹有我司需办理（办理的事项）等事务，现授权委托我司员工：_______性别：_______身份证号码：_______前往贵处（司）办理，望贵处（司）给予接洽受理为盼！

法人代表（签字）：

精选公司授权委托书模板集锦 篇34

本授权委托书声明：我 瞿学忠 系 江苏中土建筑总承包有限公司的法定代表人，现授权委托江苏中土建筑总承包有限公司 的职工 曹枫岚 为我的授权委托人，以本公司的名义来你社保处获取瞿学忠、刘峰、王新球的个人社保。

代理人无转委托。特此委托。

授权委托人： 曹枫岚 性别：女 身份证号：*8028

委托单位（盖章） 江苏*有限公司

法人代表（签字、盖章）

精选公司授权委托书模板集锦 篇35

致：_________________公司

我单位现委托_______(姓名)作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行____________工作。该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：性别：

年龄：_____职务：

身份证号码：

(代理人签字样本)

日期：年月日

竞标申请人(盖章)：

法定代表人(签字)：

附：委托代理人身份证复印件

公司诉讼授权委托书范本

委托单位：_________法定代表人：_____职务：________

受委托人：姓名：________工作单位：________职务：________电话：________

姓名：________工作单位：_________职务：________电话：________

现委托上列受委托人在我单位与__________纠纷一案中，作为我单位的诉讼(____审)代理人。

代理人____的代理权限为：全权代理，并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。

代理人____的代理权限为：一般代理，并特别授权收诉讼文书。

委托单位：(章)_________法定代表人：_________ 受托人：________

____年____月____日