《业务授权委托书范文合集【30篇】》

业务授权委托书范文合集（通用30篇）

业务授权委托书范文合集 篇1

xx市公安局交通警察支队车辆管理所：

兹委托，身份证明号码，办理桂B，车辆识别代号为的`机动车的业务，受托人在上述事项内所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承认并承担相应的法律责任，

本委托书自签署之日起x天内有效。

委托人：

x年xx月xx日

业务授权委托书范文合集 篇2

委托人姓名： _________身份证号：__________________联系电话：_________ 邮编：_________

受委托人姓名：_________ 性别：_________ ，工作单位：

__________________ __________________，身份证号：_________联系电话：

_________邮编：_________ 委托人委托上列受委托人在委托人与 __________(单位、个人)的'__________业务中，作为委托人的取货代理人，其代理权限为全权代理，即：全权收取委托人有权从__________(单位、个人)收取的全部货物。

委托人：__________

受委托人：__________

_______年____月____日

业务授权委托书范文合集 篇3

________： 经我公司研究决定同意湖北___在贵行办理开立基本账户。现授权委托___同志，身份证号码：______，到贵行办理开立账户事宜。请予以受理。 授权人： 20__年_月_日 银行业务授权委托书 ___银行： 我本人授权我公司员工___携带身份证(证件号：___

)前来贵行办理___事项，授权代表在办理业务过程中签署的一切文件和处理与之相关的业务，代理人的一切行为均为代表本单位，与本人的行为具有同样的法律效力，本单位承担代理人行为的全部法律后果。有效期至___年___月___日。 授权人签章： 被授权人签章： 单位公章： 20__年_月_日 电子银行业务授权委托书 ____银行_____支行(营业部)：兹有_________________(单位全称)，账号：__________________，现授权_______、_______两位同志(职务分别为：_________、_________)，身份证号码分别为：________________、__________________，代理本单位前来贵行办理以下业务：□企业网银开通 □企业网银注销 □企业网银暂停使用 □企业网银恢复使用 □证书申请 □证书更新 □证书补发/重发 □证书废止 □证书冻结 □证书解冻□USBKey申请 □USBKey密码重置 □网银登录密码重置 □企业基本信息修改 □网银下挂账户信息修改 □网银操作员信息修改 □电话银行开通 □电话银行关闭□电话银行签约账号修改 □其它(必须做出说明)：________________________ 已授权的请在“□”中打“√”，未授权的请在“□”中打“×”。委托有效期限自_____年____月____日至____年____月____日止。

委托单位公章：

委托单位法定代表人盖章：

委托单位法定代表人签字：

_______年____月____日

本单位声明：被授权人在上述授权范围内及委托书有效期内所进行的操作，均视为本单位的操作行为，其后果由本单位承担。

业务授权委托书范文合集 篇4

致：_________________公司

我单位现委托 （姓名）作为我单位合法委托代理人，授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的'授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

代理人无权转换代理权。特此委托。

代理人姓名：_________________

性别：_________________

年龄：_________________

职务：_________________

身份证号码：_________________

（代理人签字样本）

委托人：

日期：20xx年xx月xx日

业务授权委托书范文合集 篇5

授权委托书

致苏州东方铁塔有限公司:

兹全权委托我公司 同志(身份证号码: ) 该委托代理人的授权范围为：代表我单位与你们进行磋商、全权负责我公司与贵公司商签合同、物流业务及一切财务往来, 由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关. 在整个__合同履行__过程中，该代理人的一切行为，均代表本单位，与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期年月日- 年 户名帐号:

开户行:

公司名称:

法人代表签字

年月日

代理人姓名： 性别：

年龄： 职务：

身份证号码：

(代理人签字样本) ：

日期： 年 月 日

业务授权委托书范文合集 篇6

委托人：

受托人：

兹授权刘艳为我(本人)代理人，代为办理我(本人)名下手机号码的.相关业务。代理人的代理权限为特别授权，其代理行为的效力均及于我(本人)。

具体情况如下：

说明：委托书内容需填写清楚，涂改无效。单位客户需加盖公章。

委托人：

受托人：

日期：

业务授权委托书范文合集 篇7

委托人：

身份证号码/营业执照号码：

住址： 法定代表人： 电话：

受委托人：

企业法人营业执照号码：

住址： 电话：

现委托上列受委托人在我/我单位与 融资贷款一事中，作为我/我单位的代理人。

委托事项及代理人的代理权限为：

1、为委托人提供与融资贷款相关的咨询、媒介服务；

2、参与融资贷款双方当事人的沟通、协商，争取促成交易；

3、代为接收、审查借款人的借款所需身份证明文件；

4、代为接收、查询及审核有关借款人还款能力的相关证明文件；

5、代为开展借款人的资信调查；

6、代为办理与融资贷款相关的公证、律师见证手续；

7、代为办理与融资贷款相关的其他合法事宜。

委托期限至上述委托事项办理完毕之日止。

受委托人有转委托权。

受委托人在代理权限内所从事的一切代理行为及所签署的一切文件，本人均予以承认并承担由此产生的一切法律后果。

委托人（签字或盖章）：

受托人（签字或盖章）：

年月日

业务授权委托书范文合集 篇8

委托人：

部门：

被委托人：

部门：

本人因,不能亲自办理本部门相关费用单据及部门相关文件的签字手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 委托人对被委托人授权如下：

□1.在办理本部门费用报销事项过程中所签署的有关单据。

□2.本部门下发的各类管理、程序文件所需盖我个人印章。

□3.临时应急事务的微信、QQ、工作邮箱等软件截图授权内容(需注明授权有效期或授权次数。例如：本单据或文件授权某某签字或盖章1次，我予以认可。)

以上勾选之授权我均予以认可,并承担相应的全部责任。 本授权书一式一份，原件留存办公室备案，被委托人(即使用人)留存复印件。

委托期限：自签字之日起至20xx年XX月XX日为止。

委托人：

日期：

业务授权委托书范文合集 篇9

公司:

兹委托(:)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关.

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期:200*年**月**日-200*年**月**日

户名:(电脑打印,不可手写)

帐号:(电脑打印,不可手写)

开户行: (电脑打印,不可手写)银行支行

公司名称:

法人代表签字:(亲笔签/私章)

200*年**月**日

业务授权委托书范文合集 篇10

业务办理授权委托书

致：中国移动通信集团广东有限公司深圳分公司

兹授权 为我公司（本人）的代理人，代为办理我公司（本人）名下手机号码的相关业务。代理人的代理权限为特别授权，其代理行为的效力均及于我公司（本人）。

具体情况如下：

说明：委托书内容需填写清楚，涂改无效。

授权委托人签名/盖章：

业务授权委托书范文合集 篇11

_______________法人代表_______________现委托我公司工作人员_______________前往贵单位签定服装购销合同。被授权人可代表法人签署、更改相关文件，并承担相应的法律责任。授权有效期为三天。

单位名称：_______________

授权人：_______________

被授权人：_______________

________年________月________日

业务授权委托书范文合集 篇12

委托人(企业名称)：_________________

代理人：____的代理权限为：代为申请诉前财产保全和诉讼保全;起诉立案;申请证人出庭;申请证据保全;申请调查取证;出庭、陈述事实;代为承认、反驳、放弃、变更诉讼请求;进行和解、调解;提起反诉、上诉;申请追加当事人、第三人;申请鉴定、重新鉴定和申请评估;申请诉讼中止;申请撤诉;代收法律文书;______________。

根据刑事诉讼法的规定，特聘请 律师事务所律师 为 案件被告人(犯罪嫌疑人) 的辩护人。本委托书有效期自即日起至 止。

地址：_________________ ，电话：_________________

法定代表人：_________________

受托人一：_________________ ，身份证号码：_________________

工作单位：_________________ 职务：_________________ ，电话：_________________

受托人二：_________________ ，身份证号码：_________________

工作单位：_________________ 职务：_________________ ，电话：_________________

委托人因需到_________________局办理 业务，特委托上述受托人代为办理。

受托人一的权限为：代为提交相关文件、材料，代为签收相关法律文书，和_________________ 。

受托人二的权限为：同上，或_________________ 。

甲方对乙方提供出的资料只用于维护自己的合法权益，严禁用着其他用途;甲方若将此信息资料用着非法其他用途，由此而产生的一切法律及经济后果由甲方自行承担：

依据河南省发展计划委员会核准的洛阳市产权交易费标准，按《关于公开处置破产企业有关问题的意见》的要求，甲方按收费标准的1/3向乙方支付有关费用。

委托期限：自____年____月____日至____年____月____日。

委托人声明：受托人在前述权限内所从事的有关行为均视为委托人自己的行为，由此产生的法律后果由委托人承担。

委托人签名及盖章： 受托人身份证复印件粘贴处

(负责人签名、企业公章)

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：

5.办理产权登记、过户、抵押、变更登记等手续，并签署、递送和收取有关的`各类法律文件、申请书、凭证及房产证等权属文件;

代为与开发商办理接收房屋、产权登记、收取产权登记证书、补交或收取开发商退还的面积差额等事项。若开发商出现违约情形时，代为向开发商提起包括诉讼在内的一切手段主张委托人在前述购房合同项下的权利，并收取开发商因此支付的全部款项。代为出租前述房屋，并收取租金。包括但不限于：2.自行或委托房屋中介就出租事宜与第三人接洽;

____年____月____日

业务授权委托书范文合集 篇13

：

今委托同志(性别年龄职务)为我单位的代理人，全权代表我单位办理区(县)，项目的商品房预售许可证的有关手续。

委托单位：

单位法定代表人(签字)

受委托人(签字)

受委托人身份证号码：

委托日期：

附注：

1、受委托人办公地点：

业务授权委托书范文合集 篇14

xx公司:

兹委托()负责我公司产品的销售和结算工作，请将我公司货款转入以下开户行帐号内，由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担，与贵公司无关。

若有变动，我公司将以书面形式通知贵公司，如果我公司未及时通知贵公司，所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

委托代理人：

签发日期：

业务授权委托书范文合集 篇15

中国民生银行 支行：

本人系 (单位名称)的 法定代表人/单位负责人【证件种类： 证件号码： 有效期限： 联系电话： 】

在贵行开立的单位银行结算账户的账号为： 。

现特授权本单位 (经办人，须为申请单位人员)【证件种类： 证件号码： 有效期限： 联系电话： 】

办理此账户：

□开户 □账户信息变更 □印鉴变更 □销户或其他

支付密码：

□发行 □加载 □修改 □作废 □其他________________

企业网上银行：

□申请 □维护 □注销 □其他

其他业务：

并授权以下人员以其个人印鉴以及我单位财务专用章（或单位公章）作为银行预留印鉴，

该印鉴在贵行的所有支付凭证上的签章行为所引起的一切法律后果由我单位承担：

受权人1：姓 名： 证件种类：

证件号码： 有效期限：

受权人2：姓 名： 证件种类：

证件号码： 有效期限：

受权人3：姓 名： 证件种类：

证件号码： 有效期限：

备注：

代理期间：自 年 月 日起至 年 月日止。

本单位对上列委托代理人的代理行为承担全部民事责任并自愿承担风险，如本授权委托

书载明的授权事项和权限不明，代理人的代理行为也由本单位承担。

申请单位签章(公章)：

年 月日

附注：

1、该授权书不得随意涂改，如有更改，申请单位在更改处加盖公章确认。

2、如有预留印鉴组合情况，请在印鉴卡及本委托书上标注(两者应表述一致)，也可单独出具印鉴授权委托书等予以说明。

3、印鉴组合中包含法定代表人签章的，法定代表人的姓名应在受权人栏中注明。

业务授权委托书范文合集 篇16

委托人：

受托人：

为了提高工作效率，简化公司内部工作流程，现将公司部分业务的最终审批权委托如下，各受托人在授权事项列举范围内有审批同意该项支出的'权限。

委托单位 受托人 授权事项、范围、单笔限额

Q投资有限公司

J:

1、借款（水电费据实借款，其他借款限额20000元）；

2、日常办公费用支出；

3、通勤费支出；

4、车辆使用费支出；

5、招聘费；

6、一般员工的工资；

7、餐厅原材料及用品、客房部耗材采购支出；

8、布草的零星补充采购支出；

9、日常水电通讯费支出；

10、公司所配专用车辆油费、过路费、停车费；

以上事项的最终审批

A投资有限公司

JJ:

1、借款（限额20000元）

2、-项目部水电气费、通讯费；

3、行政、人事、法务、工程、财务部门重庆市区交通费、车贴；

4、公司所配专用车辆油费、过路费、停车费；

以上事项的最终审批

A投资有限公司

Y：1、借款（限额20xx元）

2、采购部门重庆市区交通费；

以上事项的最终审批

A投资有限公司

A物业管理有限公司

Z：1、借款（限额20xx元）

2、水电气费、物管费、通讯费

以上事项的最终审批

以上事项授权期限：一年，期满后另行授权。授权期间如授权事项及授权范围发生变化，以董事长解释及通知为准。

委托人：受托人：

日期：日期：

业务授权委托书范文合集 篇17

委托人(甲方)____________受托人(乙方)____________

根据《中华人民共和国合同法》及相关规定，经双方协商，就甲方委托乙方代办房屋抵押按揭贷款事宜达成如下协议，并承诺严格遵守：

一、委托代办事项甲方因生意周转的需要，现委托乙方办理以上房屋抵押贷款事宜的'相关手续。

二、完成委托事项所需费用

1、本协议签订之日起三日内，甲方应按照金融机构的规定，向乙方提供办理上述房屋贷款事宜必需的所有材料。

2、甲方向乙方预付办理抵押贷款办证费用人民币(大写_____)元整(￥_____元)。

3、委托代理拥金的收费标准和期限甲乙方签订本协议同时，甲方须向乙方支付委托代理拥金人民币__________元。

三、违约责任

1、本协议书签订以后，如果甲方中途悔约，则乙方不退回代理拥金。

2、甲方对乙方的各项工作给予配合，如因甲方不及时履行协助义务或不是乙方的原因而发生延误的，乙方工作期顺延。因甲方自身原因而导致上述委托事宜不能完成则乙方不退代理拥金。

3、乙方如因银行收紧政策原因没有完成上述委托事宜则应退还全部代理拥金给甲方，双方互不追究责任。

四、其它约定(此约定需双方另签字盖章确认后生效)

五、本协议一式贰份，甲乙双方各执壹份，自双方签字盖章之日起生效。

委托方(甲方)：____________

受托方(乙方)：____________

签订日期：

业务授权委托书范文合集 篇18

委托人：__________

被委托人：__________

委托受托人_______为公司的代理人，代表公司代理下列事项：

一、____________________________

二、____________________________

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，公司均于承认，由此法律上产生的'权利、义务均由委托人享有和承担。

委托人：__________被委托人：__________

日期：___________日期：___________

业务授权委托书范文合集 篇19

致：_________________有限公司

注册于_________________的_________________有限公司的在下本授权书声明：

签字的_____、董事长代表本公司授权单位_________________有限公司签字的_________________、身份证号码_________________河南办事处主任为本公司的合法代理人，以本公司名义处理一切与之有关的事务。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我公司均予以承认。

本授权书于________年______月_____日签字生效，有效期至_____年______月_______日

特此声明。

单位名称：_________________有限公司

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

签发日期：_____年_____月_____日

业务授权委托书范文合集 篇20

我单位兹授权先生/女士，作为我单位在易方达基金管理有限公司办理基金账户类业务（包括

但不限于开立基金账号、登记基金账号、注销基金账号、撤销交易账号、账户信息变更等）的负责人员；授

权先生/女士，作为我单位在易方达基金管理有限公司办理日常基金交易类业务（包括但不限于认/

申购、赎回、封转开确权、转托管、基金转换、分红方式选择、交易撤销等）的负责人员。上述人员的权限包括但

不限于：代表我单位通过签署有关文件的方式向贵公司提出有关账户类或交易类业务的申请，并对申请进行说明和

确认；向贵司提交所须的相关文件；就贵公司所提出的基金业务相关的疑问和询问进行回答、解释和补充。上述人

员的该等行为均代表我单位，视为我单位的真实意思表示，合法有效，对我单位具有法律约束力。

单位公章：

预留被授权人签名式样：

法定代表人（或授权代表）/负责人签章：

生效日期： 年 月 日

授权机构全称：

授权机构法定代表人（或授权代表）/负责人：

授权机构证照类型及号码：

被授权人姓名证件类型证件号码联系电话/手机传真

以上被授权人员任一即可/共同行事/其他（请详细说明各被授权人员各自或共同的具体授权事项，如勾选本

项但未说明或说明内容表意不明的，视为无效授权：)方视为本机构有效申请。

易方达基金管理有限公司：

本授权书自签字日生效，直至本单位书面变更或撤销该授权并将新的授权文件或撤销授权的文件送达贵公司。

业务授权委托书范文合集 篇21

委托人：________性别：________身份证号码：________被委托人：________性别：________身份证号码：________

委托是由：委托人________因________（出差在地方），特委托________（写明被委托人姓名及委托人关系）到公安机关办理儿子/女儿________（身份证号码：________）电子普通护照手续。

在委托期间本人将承担被委托人所代理上述事宜的一切责任。

委托人签名________

________年________月________日

业务授权委托书范文合集 篇22

南宁市公安局交通警察支队车辆管理所：

兹授权被委托人 代表（所有人）办理（委托范围）业务。 机动车所有人确认：经办人在申请上述业务时签署的文件、提供的资料有效，代表机动车所有人的意愿。

委托办理车号牌或识别代号 。 本委托有效期年 月 日至年 月日。

本授权为经办业务授权，再次委托无效。

机动车所有人（盖章）：授权经办日期： 年 月 日

办理机动车业务委托授权书 南宁市公安局交通警察支队车辆管理所：

委托人： 姓名，性别，出生日期，民族，居民身份号码，户籍所在地，现住地，联系电话。

受托人： 姓名，性别，出生日期，民族，居民身份号码，户籍所在地，现住地，联系电话。

兹委托为我的.代理人，全权代表我办理个人名下 壹辆，车架号、发动机号 、车牌号码的车辆买卖转移过户登记事项。机动车所有人确认：经办人在申请上述业务时签署的文件、提供的资料有效，代表机动车所有人的意愿。我对代理人依规定办理的有关登记事宜均承担法律责任。

本委托有效期年 月 日至年 月日。

本授权为经办业务授权，再次委托无效。

委 托 人(盖章、签名)：

受 托 人(签名)：

受托日期：年 月 日

业务授权委托书范文合集 篇23

身份证号码/营业执照号码：_____

住址：__法定代表人：__电话：_____

受委托人：_____

企业法人营业执照号码：_____

住址：__电话：_____

现委托上列受委托人在我/我单位与__融资贷款一事中，作为我/我单位的代理人。

委托事项及代理人的代理权限为：

1、为委托人提供与融资贷款相关的咨询、媒介服务；

2、参与融资贷款双方当事人的沟通、协商，争取促成交易；

3、代为接收、审查借款人的借款所需身份证明文件；

4、代为接收、查询及审核有关借款人还款能力的相关证明文件；

5、代为开展借款人的资信调查；

6、代为办理与融资贷款相关的公证、律师见证手续；

7、代为办理与融资贷款相关的其他合法事宜。

委托期限至上述委托事项办理完毕之日止。

受委托人有转委托权。

受委托人在代理权限内所从事的一切代理行为及所签署的一切文件，本人均予以承认并承担由此产生的一切法律后果。

委托人（签字或盖章）：_____

受托人（签字或盖章）：_____

_____年_____月_____日

业务授权委托书范文合集 篇24

20xx年08月01日 中国移动广东公司 所属地市： 深圳

办理单位开户、过户、预约销户、正式销户等业务时，如机主本人无法到场，代办人需要携带相关证件和业务办理授权委托书前往服务厅办理，具体办理条件请咨询10086或沟通100服务厅。 适用客户：个人客户和单位客户，单位客户的“业务办理授权委托书”上需加盖公章。 业务办理授权委托书 致：广东移动通信有限责任公司深圳公司

兹授权刘艳为我（本人）代理人，代为办理我（本人）名下手机号码的相关业务。代理人的代理权限为特别授权，其代理行为的效力均及于我（本人）。 具体情况如下：

说明：委托书内容需填写清楚，涂改无效。单位客户需加盖公章。

授权委托人签名/盖章：

业务授权委托书范文合集 篇25

本授权书声明 X有限公司 (企业名称)的法定代表人 代表本企业授权 (先生/女士)为本企业合法代表人，负责本企业所经营的医疗器械的销售业务，负责合同的签订、执行和售后服务，以本企业的名义处理一切与销售有关的事务。

授权销售期限： 20xx年11月1日 至 20xx年12月31日 授权销售范围： 四川省 本授权书于签字盖章后生效，复印无效，特此声明。

单位盖章：

业务授权委托书范文合集 篇26

x市公安局公安交通管理局车辆管理所：

兹委托代理人 代理 (机动车所有人)拥有的机动车申请 (代理业务范围)业务。

柒、结算卡□主卡或□子卡(□开卡/□修改密码/□密码重置/□基本信息维护/□关联账户维护/□交易对手维护/□损坏换卡/□挂失换卡/□解除挂失/□销卡)。

机动车所有人确认：委托代理人在公安机关申请上述业务时签署的文件及提供的资料，均代表机动车所有人的意愿。

机动车所有人愿承担相应的'法律责任。

本委托书自签发之日起 日内有效。

委托代理人：

签发日期：

业务授权委托书范文合集 篇27

公司:

兹委托(:)负责我公司产品的`销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关.

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期:200*年**月**日-200*年**月**日

户名:(电脑打印,不可手写)

帐号:(电脑打印,不可手写)

开户行: (电脑打印,不可手写)银行支行

公司名称:

法人代表签字:(亲笔签/私章)

200*年**月**日

业务授权委托书范文合集 篇28

委托人：

身份证号码：

联系电话：

受托人：

身份证号码：

联系电话：

就开户银行消息服务签约业务，委托人对受托人授权如下：

1、授权受托人代理委托人享有消息服务签约业务;

2、授权受托人代理委托人根据《中国农业银行》的相关规定办理的其他事宜。

本授权委托书自委托人签字之日生效。

委托人(签字)：

日期：

业务授权委托书范文合集 篇29

致xx有限公司

注册于 的xx有限公司的在下 本授权书声明：

签字的`、董事长 代表本公司授权单位xx有限公司签字的 、身份证号码： 河南办事处主任 为本公司的合法代理人，以本公司名义处理一切与之有关的事务。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我公司均予以承认。

本授权书于 20xx 年 月 日签字生效，有效期至20xx年xx月xx日。

特此声明。

委托代理人：

签发日期：20xx年xx月xx日

业务授权委托书范文合集 篇30

致：x有限公司

注册于x有限公司的在下本授权书声明：

签字的.、董事长代表本公司授权单位x有限公司签字的 、身份证号码：河南办事处主任为本公司的合法代理人，以本公司名义处理一切与之有关的事务。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我公司均予以承认。

本授权书于20xx年xx月xx日签字生效，有效期至20xx年xx月xx日

特此声明。

委托代理人：

签发日期：