《索赔申请书【通用9篇】》

在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，需要使用申请的场合越来越多，通过申请书，我们可以提出自己的请求。写起申请书来就毫无头绪？下面是整理的索赔申请书【通用9篇】，您的肯定与分享是对小编最大的鼓励。

索赔申请书 篇1

报案号码：_________

被保险人/索赔权益人_________

牌照号码_________车辆厂牌型号_________

交强险保单号码 _________商业险保单号码_________

出险时间_________年_________月_________日_________时_________分出险地点_________省

出险原因_________出险驾驶员_________

出险经过及损失情况：_________

兹声明本索赔申请书是本被保险人/索赔权益人_________就本次事故向贵司提出索赔的正式书面凭证，所填写的内容以及提供的索赔资料均真实有效，没有任何虚假和隐瞒，否则，承担由此产生的一切法律责任。

本被保险人/索赔权益人_________确认：保险人受理报案、现场查勘、定损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为均不构成保险人对本次事故承担赔偿责任的承诺。

本次事故如属保险赔偿责任范围，请将相应赔款划入以下被保险人/索赔权益人_________的银行账户中。对本被保险人/索赔权益人_________不具有受领权而获得的保险赔款及相关款项，中国太平洋财产保险股份有限公司有权向本被保险人/索赔权益人_________追索，在任何情况下，若因中国太平洋财产保险股份有限公司支付的赔款金额或赔付对象有误，本被保险人/索赔权益人均同意无条件将相关款项全额返还予中国太平洋财产保险股份有限公司。

账户户名 _________账户所属省份_________账户所属城市_________

开户银行___________________________银行账号_________

被保险人电话：手机__________其他__________

索赔权益人电话：手机__________其他__________

被保险人证件类型及号码：_________

索赔权益人证件类型及号码：_________

被保险人地址及邮编：_________

索赔权益人地址及邮编：_________

送交单证人姓名 _________证件类型及号码_________

送交单证人电话：手机__________其他__________

被保险人/索赔权益人签章：_________

_________年_________月 _________日

索赔申请书 篇2

索赔申请方信息

发货方

收货方

第三方 托运单号

索赔公司名称 起运城市 目的城市

索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元

托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 （若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）

损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 （若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）

丢失 全部 部分 破损 潮湿 污染

在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。

索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔元及

以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。

1、托运书

2、运单

3、签收单

4、货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）

5、索赔人身份证复印件

以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。

本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。

本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。

此致

敬礼！

申请人：xxx

xxxx年xx月xx日

索赔申请书 篇3

中国人寿保险公司：

我叫XXX，男，身份证号码是：XXXX系XX县XX镇XX村五组村民，是XX中学九年级学生XXX（男，身份证号码是：XXXX，XXXX年XX月参加贵公司学生团体平安保险）XXX的父亲，被保险人XXX在XXX医院被确诊患X病，经多方医治无效，于XXXX年X月XX日死亡。

今委托被保险人XXX的母亲XXX，女，系XX县XXX镇XXX村五组村民，身份证号码：XXXX， 办理被保险人XXX的。保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理

此致

敬礼

申请人：XXX

XX年XX月XX日

索赔申请书 篇4

北京XX货运有限责任公司:

200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度 费用(元)

上罩:两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00

温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00

横梁:中间部分压损 800.00

电机上罩 50.00

包装箱 450.00

修理设备运输费 400.00

设备修理人工费 1200.00

费用合计 6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

索赔申请书 篇5

XX保险公司 ：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。

此致

敬礼

xxx

xxxxxxx

索赔申请书 篇6

申请赔偿人：吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。

被申请赔偿义务机关：南安市公安局，法定代表人：庄文斌。

事实和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。

20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。

申请事项：

南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的`经济损失及精神伤害！根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。

吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。

此致

南安市公安局

申请人：xxx

xx年xx月xx日

索赔申请书 篇7

申请人：______，男，______年______月______日生，汉族，住______市______区______街______号______房。

申请事项：请求______人民保险公司______市______支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。

事实与理由：

______年______月______日______时______分，申请人______驾驶粤______号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤______号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人______，______受伤的交通事故。______市公安局交通警支察队作出责任认定：

一、申请人______驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。

二、______驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。

三、乘车人______，______不负事故责任。事后，申请人向______市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。

贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。

伤者______，______直到______年______月才向______市______区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担______285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担______8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向______市______人民法院提起上诉，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判决，申请人承担______254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担______8128元，并对总额为11611元承担连带责任。

在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。

申请人：______

______年______月______日

索赔申请书 篇8

__保险公司：

我叫___，年龄_岁，所在学校____ 。20__年_月_日_时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费________，因我办理贵司保险，（保险单号________，保险名________，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

申请人___

__年__月__日

索赔申请书 篇9

北京__货运有限责任公司：

20_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳， www.haozuowen.net 交付给收货人刘_（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00

温室：合页部分及四个边角破裂1900.00

横梁：中间部分压损800.00

电机上罩50.00

包装箱450.00

修理设备运输费400.00

设备修理人工费1200.00

费用合计6100.00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

申请人：_____________

_____年_____月_____日