《个人工伤鉴定申请书范文【汇总33篇】》

个人工伤鉴定申请书范文（精选33篇）

个人工伤鉴定申请书范文 篇1

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人： 受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期：

劳动和社会保障部

制

填 表 说 明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： ⑴ 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

⑵ 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

⑶ 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

⑷ 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

⑸ 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

⑹ 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残***》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供有关证明材料的，应书面说明情况。

8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填定补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址： 邮政编码： 联系电话：

代收人姓名： 代收人身份证号码： 联系电话： 送达地址：

伤者或直系亲属签名：

年 月 日

个人工伤鉴定申请书范文 篇2

1、申报

(1)单位申请

职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障行政部门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告表》。同时，应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。

未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。

(2)职工或直系亲属申请

用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

2、受理

如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管辖权规定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决定书》。如申请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式一次性告知申请人。

3、调查

对职工或直系亲属提出工伤认定申请的，劳动保障行政部门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规定的时间内未能提出相反证据的，视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。

如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进行调查核实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，参保单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查的'，工伤保险经办机构可以拒绝支付工伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。

4、认定

劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论，开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个工作日内送达用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤保险经办机构。

由此可见，申请工伤鉴定的时效是一年，具体到申请工伤鉴定时间超过一年怎么办，则要看具体情况。如果属于非职工个人原因导致逾期的，职工可以继续向当地人社部门提出工伤鉴定，即使超期也没有关系，只要能够出具证明。如果人社部门不受理的话，职工还可以通过民事诉讼解决。

申请人：

20xx年x月x日

个人工伤鉴定申请书范文 篇3

申请人姓名：

民族：

出生年月：

籍贯：

家庭住址：

联系电话：

请求事项： 请求人民法院委托机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的`需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排事宜。

申请人：

20xx年xx月 日

个人工伤鉴定申请书范文 篇4

申请人：，女，x年xx月xx日出生，族，xx省xx县xx镇xx村组人，住xx市xx区xx街，身份证号码：，联系电话：。

被申请人：广州市番禺区饮食店，地址：广州市番禺区

法定代表人：，联系电话：。

请求事项：

请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是x区饮食店职工，于x年xx月xx日被招入该饮食店，担任。x年x月xx日下午约点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人受伤。申请人受伤后，立即在x医院治疗，诊断为，后转入x医院治疗，仍诊断为。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查

核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

申请人：

20xx年2月14日

个人工伤鉴定申请书范文 篇5

工伤伤残鉴定申请书范文

劳动能力鉴定委员会：

本人是 (用工单位)的员工，身份证号码： 。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：

x 年 x 月 x 日

单位意见：

以广州市为例

(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;

2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的`彩色照片;

(二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。

2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料;

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。

(三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：

1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;

2、申请伤残程度变化复查的报告和相关病历等证明材料;

3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历;

4、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单;

5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片。

个人工伤鉴定申请书范文 篇6

劳动能力鉴定委员会：

本人是 (用工单位)的员工，身份证号码： 。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：

x 年 x 月 x 日

单位意见：

单位盖章：

x 年 x 月 x 日

知识延伸：工伤伤残等级鉴定申请须知

一、 申请程序

用人单位、工伤职工或其近亲属(以下简称申请人)在接到工伤认定决定书60日(生效)后，方可向市劳动能力鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。

申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动能力鉴定。委托律师和其他代理人申请劳动能力鉴定的，应当向市劳动能力鉴定委员会提交授权委托书。

二、申报材料

1、工伤认定决定书原件及复印件。

2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。

3、申请人为工伤职工本人的，提供身份证明原件和复印件一份;申请人为工伤职工近亲属的'，提供近亲属关系证明;申请人为单位的，应提供单位设立批准文件和复印件一份(加盖单位公章)，经办人身份证原件和复印件一份以及单位的授权委托书

了解工伤鉴定的有关内容是很有必要的，关于工伤鉴定的程序、工伤鉴定的申请时间、工伤鉴定的具体费用相关的内容都是你需要掌握的内容。具体的内容在网站的法律知识栏目都有涉及，详情请访问网站的法律知识栏目。

个人工伤鉴定申请书范文 篇7

_____省劳动能力鉴定委员会：

我公司员工____________；性别：男/女；身份证号：_______________________。于20____年_____月____日因工负伤，经治疗终结后20____年____月____日到_____州劳动能力鉴定委员会进行鉴定，综合评定结果为伤残____级。经我公司了解，患者现在恢复很好，和正常人没区别且正常工作，所以我公司对这次鉴定结果不认可，特向________省劳动能力鉴定委员会申请对____________的劳动能力重新鉴定，望批准！

特此申请

此致

敬礼

申请人：

日期：

个人工伤鉴定申请书范文 篇8

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是x公司职工，于x年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人(签名)：

日期：

个人工伤鉴定申请书范文 篇9

申请人：-x，年月日出生，汉族现住--x

被申请人：-x，女，年月日出生，汉族，现住

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的'伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

xx市中级人民法院

个人工伤鉴定申请书范文 篇10

劳动能力鉴定委员会：

本人是（用工单位）的员工，身份证号码：。于20xx年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

个人工伤鉴定申请书范文 篇11

申请人：，住所地：;法定代表人：，联系电话： 被鉴定人：，出生于20xx年x月x日，住址：;联系电话： 请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

事实与理由：

本申请人于20xx年x月x日收到劳动鉴定委员会寄送的《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：

1、

2、

3、

综上所述，我们依法《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。

特此申请，盼依法鉴定！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年x月x日

个人工伤鉴定申请书范文 篇12

劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，20xx年xx月xx日生，家住，身份证号码，系工伤职工，联系电话：

申请事项；伤残等级鉴定

申请事由：申请人20xx年xx月xx日在工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（20xxx）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

个人工伤鉴定申请书范文 篇13

申请人：刘志兵，

性别，男，

出生年月：，

民族汉，

住址：

身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。

联系电话

被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，

任党总支书记、所长职务联系电话：

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人：刘志兵

X年XX月XX日

个人工伤鉴定申请书范文 篇14

劳动能力委员会：

申请人：，男，汉族，20xx年xx月xx日生，家住，身份证号码，系工伤职工，联系电话：

申请事项；伤残等级

申请事由：申请人20xx年xx月xx日在工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：

1、球结膜裂伤，

2、结膜多发异物留存，

3、视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（20xx）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级为谢！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

个人工伤鉴定申请书范文 篇15

申请人：，x年x月x日出生，汉族现住

被申请人：，女，x年x月x日出生，汉族，现住

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的.伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致

敬礼！

xx市中级人民法院

20xx年xx月xx日

个人工伤鉴定申请书范文 篇16

申请人：

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。X年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于X年XX月XX日自行委托广东司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的`责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

市XX区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日

个人工伤鉴定申请书范文 篇17

申请人：____________

被申请人：____________

法定代表人：____________

地址：________________

请求事项

请求依法对申请人的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

申请人系与被申请人签订劳动合同，由被申请人派遣到________集团有限公司从事____________工作。20____年____月____日申请人在上班时间，在工作过程中，工作场所发生工伤事故。事故发生后，被申请人积极为申请人进行治疗，现治疗已终结。据据相关法律之规定，特申请贵单位对王________的伤残等级进行鉴定。望批准。

此致

申请人：________

____年____月____日

个人工伤鉴定申请书范文 篇18

申请人:

住所地:

法定代表人:

联系方式:

申请请求

事实与理由

一、法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的范围。

根据我国相关法律法规和河南省司法厅的有关规定，禁止对交通事故受伤人员的护理期作出鉴定，河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵的护理期评估意见超出了伤残鉴定的'范围，违反有关法律规定

二、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见缺乏法律根据，适用评估标准错误。

经过庭审质询，河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估意见依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，我们国家目前有任何规定允许交通事故可以参照工伤标准的规定。工伤与交通事故伤残鉴定标准的评定程序、评定依据及价值取向截然不同。本案的原告司百灵是交通事故受伤，对于交通事故受伤人员的伤残评定评估以专门的《道路交通事故受伤人员伤残评定》为依据，以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作为本案评估的法律依据显然是错误的

三、河南同一法医临床司法鉴定所对原告司百灵百灵需终生护理的评估意见结论明显错误。

虽然河南同一法医临床司法鉴定所对司百灵护理期的评估适用了《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，但是根据此规范5.7-5.10之规定，五级至十级伤残均无护理依赖。在无护理依赖的前提下却做出司百灵需终生护理的结论显然是错误的。

四、经过庭审质询本鉴定结论不能作为定案的依据

首先，为确保本次鉴定的客观性，鉴定人应当分别接受质询，因为鉴定人在民事诉讼中有着与证人相同的证明意义和价值，不分别接受质询定会影响鉴定结论的客观性。其次，本案的鉴定人之一薛长年拒绝回答被告方的质询，这和只有一个鉴定人出庭接受质询没有实质性的区别。

综上所述，申请人认为河南同一法医临床司法鉴定所的鉴定结论依据不足，违反法律规定不能作为定案的依据，特向贵院申请重新鉴定，望贵院予以批准。

20xx年xx月xx日

个人工伤鉴定申请书范文 篇19

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号：。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号：。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：，地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

申请人(签字)：

年月日

个人工伤鉴定申请书范文 篇20

申请人:

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王伤残等级进行。

事实与理由：

王系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年某月某日上班时间，王因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王进行治疗。王于20xx年某月某日自行委托广东司法所进行伤残，结果为伤残等级9级。但事实上王在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的结果。

申请人：

20xx年xx月xx日

个人工伤鉴定申请书范文 篇21

x市人民法院：

你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：。

在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

此致

敬礼！

申请人(签名)：

日期：

个人工伤鉴定申请书范文 篇22

申请人:

法定代表人：

地址：

请求事项：请求仲裁机构对王伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年某月某日上班时间，王因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王进行治疗。王于20xx年某月某日自行委托广东司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王.伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

申请人：

20xx年xx月 日

个人工伤鉴定申请书范文 篇23

申请人：，住所地：;法定代表人：，联系电话：

被鉴定人：，出生于20xx年x月x日，住址：;联系电话：

请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。

事实与理由：

本申请人于20xx年x月x日收到劳动鉴定委员会寄送的《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下：

1、

2、

3、

综上所述，我们依法《鉴定结论通知书》之"如对本鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请"的规定，依法向贵委申请再次鉴定。

特此申请，盼依法鉴定!

此致

申请人：

20xx年x月x日

个人工伤鉴定申请书范文 篇24

____劳动能力鉴定委员会：

申请人：，男，汉族，____年____月____日生，家住________，身份证号码________，系_______________工伤职工，联系电话：________________

申请事项；伤残等级鉴定

申请事由：申请人____年____月____日在____工作层采煤机尾卸冷却水管时，被铁丝回弹打伤左眼，经黔西南州人民医院诊断为：右足压砸伤；左眼钝挫伤：1，球结膜裂伤，2，结膜多发异物留存，3，视神经挫伤，为工伤，申请人伤情基本稳定，现已出院，至今，申请人头部头痛，左眼视物模糊（超过半米即彻底看不见）劳动能力明显下降，给今后的生活和工作带来极大不便。

申请人所受伤害经晴隆县人力资源和社会保障局（《工伤认定决定书》晴人社工伤认定字（20___）070号）认定为工伤，特向黔西南州劳动能力鉴定委员会申请，诚望贵会维护申请人的合法权益，对申请人所受伤害给予伤残等级鉴定为谢！

此致

敬礼

申请人：

个人工伤鉴定申请书范文 篇25

申请人：，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号：，是襄阳市动物卫生监督所职工。联系电话13647。

被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务联系电话：

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人(签字)：

时间：

个人工伤鉴定申请书范文 篇26

填报说明

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残***》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：浙江省湖州市X有限公司

受伤害职工：沈

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇路X号

邮政编码：313000

联系电话：0572-

填表日期：X年X月XX日

劳动和社会保障部 制

个人工伤鉴定申请书范文 篇27

申请人：

男，汉族，xx年xx月xx日生

住：xx省xx市

身份证号：

申请事项：伤残等级

事实与理由

贵院依法受理的申请人与x公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行。

此致

x市人民法院

申请人：

xx年xx月xx日

个人工伤鉴定申请书范文 篇28

申请人:________

法定代表人：________

地址：____________

请求事项：

请求仲裁机构对王____的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王____系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20____年____月____日上班时间，王____因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王____进行治疗。王____于20____年____月____日自行委托________司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王____在工伤事故发生前在相同的'受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。

据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王____的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

申请人：________

____年____月____日

个人工伤鉴定申请书范文 篇29

工伤职工姓名:

性别:X

年龄: X岁

籍贯: XX省XX市

职业：；

身份证件号码：；

家庭住址：

申请方名称：（单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名）

申请方联系人：；

申请方联系电话：

工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X

用人单位名称及地址：工伤认定时间：XX年XX月XX日

收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级

申请再次鉴定的'事实与理由：

（内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间）

申请方：

申请日期：XX年XX月XX日

申请方所附材料：

发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料（以上所有资料均提供复印件），工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。

个人工伤鉴定申请书范文 篇30

《工伤认定申请表》填写范例

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

(单位申请时)/(个人申请时) 申请人：中山市制品有限公司/黄 受伤害职工：黄

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请�说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁� 邮政编码：5284 联系电话：88 填表日期：20xx年月日

劳动和社会保障部 制

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市村组号 邮政编码： 联系电话：88

代收人姓名：张

代收人身份证号码： 联系电话： 13

送达地址：广东省中山市镇村号

伤者或直系亲属签名：

年 月 日

个人工伤鉴定申请书范文 篇31

申请人：_________________，性别_________________，年龄_________________岁，民族____族，单位_________________市_________________公司员工，地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组，电话_________________

被申请人：_________________，性别_________________，年龄_________________岁，民族_________________族，单位_________________市_________________公司员工，地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组，电话_________________

请求事项：

道路交通事故伤残等级评定。

事实和理由：

(简要事故简要经过)：_________________年_________________月_________________日_________________时_________________分，被申请人驾驶______________号_________________牌小汽车在国道_________________线加_________________米处将申请人撞伤。经_________________市交警支(大)队调查，作出第_________________号交通事故认定书，认定被申请人负此起事故的全部责任。经_________________医疗(法医)机构鉴定，申请人身体_________________部位造成_________________伤，经住院治疗，现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的'人身损害已达伤残程度。

根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定，特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请。并请向申请人介绍符合条件的评定机构，供申请人选择。

此致

_________________交通警察大队

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

个人工伤鉴定申请书范文 篇32

劳动能力鉴定委员会：

本人是 (用工单位)的员工， 。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

此致

敬礼！

申请人(签名)：

年 月 日

个人工伤鉴定申请书范文 篇33

申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。

请求事项：

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与_______机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

______________人民法院

申请人：______________

_______年_______月_______日