《2016离婚协议书范本通用版【最新9篇】》
在充满活力,日益开放的今天,用到协议的地方越来越多,签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。协议的注意事项有许多,你确定会写吗?为大家精心整理了2016离婚协议书范本通用版【最新9篇】,您的肯定与分享是对小编最大的鼓励。
离婚协议书 篇1
男方: ,男,汉族,19xx年X月X日,住址:重庆市XX区路号X幢,身份证号码:51.
女方:,女,汉族,19xx年X月X日,住址:XX省XX县XX镇XX村号,身份证号码:41.
男方与女方于 年 月 日在 区民政局登记结婚,于 年 月 日(农历 月初 )生育一子(女),取名 (性别,男/女,汉族,身份证号码:)。 后双方常因琐事吵架,长期感情不和,致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚
1、双方自愿解除婚姻关系,自愿签订离婚协议。
2、签订本离婚协议时双方明确该协议的权利义务内容,自愿接受本协议内容的约束。
3、双方签订本协议时,无智力及精神异常,意思表示真实、合法、有效。无强迫和威胁等违法行为与情形存在。
4、为保证协议的真实性,双方各自邀请一名见证人进行本协议签订事宜的见证,见证人有权持有该协议。
5、双方身份证复印件、结婚证复印件、债务欠款依据、购房合同复印件、车辆行驶证复印件、出资验资报告书复印件、公司营业执照复印件、孩子 出生证明书(户口簿)复印件等资料作为本协议附件,构成本协议内容。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
1、孩子由女方(男方)抚养,随同女方生活,由女方负责孩子抚养费用和日常生活起居。
2、孩子的生活费、教育费、医疗费等相关抚养费用全部由双方共同负责,男方每月支付孩子生活费 元,直至孩子年吗十八周岁。教育、医疗、保险等大笔资金支出有男女双方按照一人一半的方式承担。(也可约定由男方或者女方一人承担)
3、女方需负责孩子的抚养直至付到孩子大学毕业为止。
4、在不影响孩子学习、女方正常生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。女方不得无故阻挠,也不得无故拒绝男方的探望。
三、夫妻婚前财产处理
双方共同确认:双方各自名下所有的一切婚前所有的固定资产、存款、股权、投资等一切资产归各自所有。双方不得以任何理由提出异议并进行权利主张。
四、夫妻共同财产的处理:
1、存款:
(1)双方现在各自名下所有的一切银行账户存款,归各自所有,不予以分割。
(2)双方互不主张此部分存款归各自所有的权利。此部分共同财产处理在本协议签订之后,对双方均具有约束力,各方不得再另行提出异议以及权利主张。
2、房屋:
(1)由夫妻婚后共同出资,一次性付款购买的位于 市XX区 路 号 幢 单元 楼 号住房一套的所有权归(男)女方所有。
(2)房屋具体信息为: ,购房价款: .所有状况: .
(3)作为夫妻共同所有的此部分房产,女方为取得该房屋所有权需现金一次性按照合同价款补偿男方 万元(大写: 万元整)作为分割此部分财产的补偿金。
(4)房地产权证的业主姓名变更的手续自房产证办理下来之后,1个月内男方协助女方办理。男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。如男方没有按时协助女方办理相关手续,男方应当承担违约责任,并赔偿女方的损失。
(5)本协议签订之后,所有权、居住权、使用权、收益权等基于房屋所有权而享有的一切权利归女方,男方不得有任何异议并主张任何权利。
3、 有限公司股份
(1)男女双方婚内共同出资,并由持有的 有限公司股份,双方共同确认由持有的公司股份 %是夫妻共同财产范围,在本次离婚协议之时予以分割。
(2)由于 有限公司其他股东不同意作为新股东持股,并不愿放弃优先购买权,为确认股权的完整性,双方共同确认此 %股份股权所有权及收益权利归女方所有,女方以现金补偿男方。
(3)双方共同确认共同所有的股权价值 万元(大写: 万元整),双方股权以本协议约定的价值为准,不以单独评估为准。女方现金补偿男方的股权金额确定为 万元(大写: 万元整)。
(4)女方现金补偿男方股权的之后,女方全部持有 有限公司股份 %股份,女方独立享有该股权的所有权、收益权、经营决策权等基于持有股份的全部权利。
(5)夫妻关系存续期间所基于持有股份而产生的权利义务全部由女方承担。同时,女方持有 有限公司股份之后,基于股东而应当履行的权利义务全部由女方负承担,男方概不负责处理相关争议。
4、汽车
(1)夫妻共同出资购买的登记在X名下的汽车基本情况以行驶证登记为准:车牌号码、车辆类型小轿车、车辆登记所有人、品牌型号、车辆发动机号。
(2)该辆车所有权归女方所有,男方不要求女方进行现金补偿男方,女方享有基于车辆的所有权而享有的使用权、收益权等一切权利。
(3)车辆按揭款 元(大写 元整)由女方负责归还,男方不履行还款义务。
(4)基于女方对该车辆的使用、支配、收益、债务等一切事宜由女方负责,交通违章、交通事故处理、还款义务等一切事宜均由女方负责处理,男方一概不负责。
(5)在女方还完车辆按揭贷款之日起7日内,男方需无条件的配合女方进行车辆过户手续的办理。过户所产生的税费、工本费等一切费用由女方负责承担,男方概不负责。
5、其他财产
双方共同确认无隐匿任何财产的行为,本协议以上载明的财产已经包含了全部夫妻婚姻关系存续期间的夫妻共同财产。已经全部予以了合法分割,如有隐匿自愿承担相关法律责任并须赔偿对方损失。
五、债权债务的处理:
1、债权处理
(1)夫妻关系存续期间,男女双方共同确认各自所享有的对外债权归各自所有,由双方各自进行权利主张,另一方不得有任何异议并进行权利主张。
(2)债权不能实现的风险由双方各自承担,不得因债权不能实现而追究对方任何责任。
2、债务处理
(1)夫妻关系存续期间,男方为夫妻共同生活而进行的项目投资所产生的对外债务为 万元(大写: 万元整)。此部分债务双方确认为共同债务,女方对此部分债务予以确认,并不提出异议,承诺由双方共同偿还。
(2)双方共同确认,女方对外无共同债务,男方对外亦无其他债务。夫妻共同债务范围以本次协议确认的为准,如有未纳入本协议的债务,则不属于夫妻共同债务,男女双方承诺各自偿还。债权人主张权利的,由债务承载方各自负责偿还。
(3)由于债务系男方对外进行支借和欠付的,债务组成处理由男方负责处理,在本协议签订之后,女方自愿支付 万元(大写: 万元整)用于男方偿还夫妻共同债务。此部分款项在女方支付之后,即视为对共同债务进行了处理,女方不在承担此部分债务的偿还。
(4)男方取得该部分用于支付共同债务的 万元之后,需将此部分费用全部用于偿还债务,不得将此部分费用挪作他用。如男方将此部分费用挪作他用,男方承担为此所造成的一切损失。
六、经济帮助及精神赔偿:
双方自愿离婚,互不对对方进行经济帮助,也不对对方进行精神赔偿和补偿。(需要补偿的,约定补偿金额)
七、离婚补偿款总额及款项支付
1、女方补偿男方金额
基于该协议约定:女方须向男方支付房屋补偿款 万元(大写: 万元整)、股权补偿款 万元(大写: 万元整)、偿还共同债务 万元(大写: 万元整)等补偿金合计: 万元(大写: 万元整)
2、款项支付时间
(1)男女双方在签订本协议之后,领取离婚证正式离婚之日起,3日内支付男方 万元(大写: 元整)。
(2)余款 万元(大写: 元整)女方在支付第一次补偿金之后, 个月内全部支付完毕。
(3)具体支付方式为:女方每月 日之前支付男方补偿金 万元(大写: 万元整),共需支付 次。具体支付时间分别为: 年 月 日前支付第一笔款项、 年 月 日前支付第二笔款项、 年 月 日前支付第三笔款项。支付总额为 万元(大写: 万元整)。
八、离婚证办理
本协议签订之日起, 日内男女双方需持有本协议及各自相关的证件到结婚登记机关换取《离婚证》。
九、违约责任
1、本协议签订之后,男女双方均需严格按照协议约定履行自己的义务。一方故意拖延办理出生证明、离婚证、房屋车辆过户等相关协议约定手续,违约方须每日向对方支付 万元(大写: 元整)作为补偿费用,直至相关手续办妥之日止。
2、女方拒绝支付或者延期支付男方经济补偿金的,须每日向男方支付 万元(大写: 元整)作为补偿费用,直至女方按照本协议支付相关费用之日止。
十、协议生效时间的约定:
本协议一式六份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,见证人及见证律师各一份。
十一、争议解决
如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向对方户籍登记地或者经常居住地人民法院起诉。
十二、其他约定
1、协议约定内容均采用打印文本,除签字部分外,涂改、书写无效。
2、本协议以下无正文。
男方(捺印): 女方(捺印):
时 间: 时 间:
见证人:
见证律师:
离婚协议书 篇2
协议人:__________, 男,_____年_____月_____日出生,住_____市_____路_____号。
协议人:__________, 女,_____年_____月_____日出生,住_____市_____路_____号。
协议人_____、_____双方于_____年_____月_____日在____人民政府办理结婚登记手续。因双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情已完全破裂,决定协议离婚。现双方就协议离婚一事达成如下条款:
一、________与________自愿离婚。
二、子女由________抚养,另外一方每个月支付600元的抚养费。
1、抚养费包括生活费、医疗费、教育费用等。如果子女抚养期间产生一次性大额支出的,双方再协商解决;
2、抚养费支付时间和方式,如果一方不能够按时支付的,每天加收3%的赔偿金。
4、抚养费支付到子女年满18周岁,超过18周岁以后,确实由必要支付抚养费时,双方协商确定数额和支付时间;
5、离婚后一年内子女户口迁到一方,另一方应协助办理,如果不协助,则赔偿损失_____元人民币。
6、离婚后另一方户口一年内迁出,如果超过该时间的,按日支付补偿金_____元。
7、离婚后,一方未经另一方书面同意,不得改变子女的姓氏,擅自改变的,应及时恢复原来的姓氏,并一次性支付赔偿金 元。
三、双方夫妻共同财产清单如下:
1、房屋,分割办法;
2、存款,分割办法;
3、家具电器,分割办法;
4、股票、基金,分割办法;
5、汽车,分割办法;
6、其他投资、财产,分割办法。
四、夫妻共同债权及债务:
1、双方共同债权,分割办法;
2、双方共同债务,分割承担办法。
五、探望权行使办法:
1、探望子女的时间;
2、探望子女的方式;
3、探望子女的地点;
4、爷爷、奶奶探望权的行使;
六、其他问题约定:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
六、本离婚协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
离婚协议书 篇3
协议人: ,男, 年 月 日出生,住 市 路 号。
协议人: ,女, 年 月 日出生,住 市 路 号。
协议人 双方于 年 月 日在 区人民政府办理结婚登记手续。 年 月 日生育儿子 。因协议人双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感 情且已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、 与 自愿离婚。
二、儿子方 由女方抚养,由男方每月给付抚养费600元,在每月5号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。(也可一次性付清抚养费)。
三、双方有夫妻共同财产座落在 路 小区 室商品房一套,价值人民币80万元,现协商归女方 所有,由女方一次性给付男方 现金38 万元,此款在本协议签订后的'第二天付清;此房内的家用电器及家俱归女方所有。
四、夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。
五、 可在每月的第一个星期六早上八时接儿子到其居住地,于星期日下午五时送回 居住地,如临时或春节探望,可提前一天与 协商,达成一致意见后方可探望。
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人:
协议人:
年 月 日
离婚协议书 篇4
男方: ____,汉族,__年__月__生日,身份证号码: ______________。
女方: ____,汉族,__年__月__生日,身份证号码: ______________。
双方____年__月,__年__月__日
一、男女都自愿离婚。
二、子女抚养、养育费及探视权: 儿子(女儿)______
___________在不影响孩子学习和生活的情况下,可以由对方抚养的孩子(男方可以每月探望一次儿子(女儿),也可以带孩子出去玩,但要提前通知抚养孩子的当事人,抚养孩子的一方保证每月探望孩子的时间不到一天。)。
三、夫妻共同财产处理
(1)存款: 以双方名义,现有银行存款均为______元。分配方法: 以各自的名义存款不变,但男(女)必须在____年__月___天前一次性支付给女(男)。
(2)住房: 夫妻共同拥有的_________的房地产所有权为____。取得住房所有权的当事人应补偿对方_____元,并在签订合同后__个月内支付。
(3)汽车: 夫妻共同拥有的一辆汽车由__方所有,取得汽车所有权的一方应赔偿另一方___韩元,合同签订后__个月内支付。
(4)事业: ___以当事人为法人的商业活动由___方全权处理,任何利润和债务与对方无关。
(5)其他财产: 婚前双方各自的财产分别拥有,男女双方的个人生活用品和首饰分别拥有。
四、债务和债务处理
双方确认,在婚姻关系存续期间不发生共同债务,任何一方承担对外债务的情况下,由债务人自行承担。(___________一方由___年_月__日____负债____元由__一方承担。)
五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的'义务
双方确认,夫妻共同财产在上述第3条中有明确规定。除上述住房、家庭、家电、银行存款外,没有其他财产,任何一方都应保证上述婚姻内所有共同财产的真实性。
本协议的财产分割以上述所列财产为基础,任何一方不得隐瞒、虚假报告或转让婚内共同财产或婚前财产。如果任何一方隐瞒、虚报、转让上述财产以外的财产,或者在签订本合同前_____个月有隐瞒、虚报、转让的情况,另一方有权获得对方隐瞒、虚报、转让的财产的全部份额,追究相关法律责任,隐瞒、隐瞒。
六、违反合同的责任
如果任何一方不按照本协议的期限支付旅行支付义务,则不支付违约金。
七、经济帮助和精神补偿
女方(男方)的生活很困难,男方(女方)同意一次性支付补偿经济援助金__韩元。考虑到____方要求离婚的理由,___方应一次性补偿对方的精神损失费_____元。上述男子(女子)应支付的金额应在____年__月__日前支付。
本合同一式三份,男女各持一份,由婚姻登记机关保管一份,自婚姻登记机签发《离婚证》之日起生效。
本协议生效后,如果执行中发生纠纷,双方应通过协商解决,如果协商不成,任何一方均可向相关人民法院起诉。
男方: _________女方: _________
______年_____月______日______年_____月______日
简易离婚协议书 篇5
协议人:张男,男,19年月日生,身份证号:
现住朝阳区芍药居╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳室。
协议人:李女,女,19年月日生,身份证号:
现住朝阳区芍药居╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳室。
协议双方于1990年╳╳月╳╳日在北京市朝阳区╳╳╳乡政府登记结婚,于1991年╳╳月╳╳日生一子张子。现因双方性格严重不和,无法继续共同生活,且夫妻感情已完全破裂,故双方自愿离婚并达成以下协议:
一、双方自愿离婚,且均为完全民事行为能力人。
二、子女抚养:
儿子由男方抚养,女方每月15日前付抚养费2000元整,付款方式为女方从银行汇入男方银行卡中(卡号:╳╳╳╳╳╳╳╳),直至儿子满18周岁。孩子大病、学校赞助费等大额支出,由双方平均负担。儿子18周岁以后所需的教育费等必要费用,再由双方协商解决。
三、女方探望权的行使:
女方每周六上午接孩子去共度周末,周日下午6点前必须送回。女方对孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉,遇特殊情况双方应以孩子意愿和孩子利益为重,友好协商解决。
四、夫妻共同财产的分割:
1、房屋的分割:
位于朝阳区芍药居╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳室的房屋为夫妻共同财产,根据现市场价格双方协议房价为90万元。该房屋归女方所有,由女方在离婚后半年内补偿给男方45万元。离婚后7个工作日内男方应协助女方办理房屋过户手续,相关费用由女方承担。
2、小轿车的分割:牌号为京F╳╳╳╳的宝马530轿车归男方所有,男方补偿给女方30万元,此款可以从男方应得的房屋补偿款中扣除。
3、股票分割:各自名下的股票现市值相当,归各自所有。
4、各自名下的银行存款现已分割完毕,再无争议。
5、家用物品的分割:下列家庭共同财产归男方所有:SONY摄影机一部、32寸SONY液晶电视一台、男方个人生活用品。家里其他夫妻共同财产如健身器材、音响、空调、冰箱等均归女方所有。
五、保险的分割:
双方在2004年共同为儿子办理的平安鸿利终身保险,离婚后由双方平均负担保险费,同时原保险合同的受益人变更为张男、李女两个人。
六、债权债务的处理:
双方均无夫妻共同的债权及债务,如有其他债务,应由责任方个人承担。
七、本协议一式三份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。本协议在双方签字并经婚姻登记机关办理相关手续后生效。
协议人: 协议人:
年月日 年月日
2016离婚协议书 篇6
协议人:姓名,性别,××年×月×日出生,汉族,住××市×××路×××号。
协议人:姓名,性别,××年×月×日出生,汉族,住××市×××路×××号
协议人双方于××年 月 日在××区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、××与××自愿离婚。
二、儿子/女儿××由××抚养,由××每月给付抚养费××元,在每月××号前付清;直至付到18周岁止,18周岁之后的有关费用双方日后重新协商。
三、夫妻有座落在××路××号的。××楼房一套,价值人民币××元,现协商归××方所有,由××方一次性给付××方现金××元。房内的家用电器及家俱等等(见清单),双方同意作价××万元,归××方所有,××方向××方支付××万元。
四、夫妻无共同债权及债务。(若有共同债务,根据双方协商好的填写在下面就行)
五、××可在每月的××接儿子/女儿到其居住地,于××送回××居住地,如临时或春节探望,可提前××天与××协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。
六、因男方有家庭暴力(重婚的/有配偶者与他人同居的/实施家庭暴力的/虐待、遗弃家庭成员的),因此,男方一次性赔偿女方×万元人民币。
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人:
协议人:
年 月 日
离婚协议书 篇7
男方:,×年×月×日出生,民族:×族,工作单位:,现住址:。
女方:,×年×月×日出生,民族:×族,工作单位:,现住址:。
双方于 ×年×月×日在×市×城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:
一、男方与女方自愿离婚。
二、子女的抚养:
1、双方于×年×月×日生育有一儿子/女儿,取名:,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)×元,在每月×号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
2、男方 /女方(注:指未直接抚养的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商, 达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见,不可强行按本协议执行。
三、夫妻共同财产的分割:
1、房产:a夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套,登记在男方/女方(或双方)名下,属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×元,在本协议签订之日起×日内付清。
b夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套,购房时以男方/女方为主贷人向×银行按揭贷款购买,首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款,该房属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×元,在本协议签订之日起×内付清。
夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价×万元,归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币×元,在本协议签订之日起×内付清。
2、机动车辆:×年×月×日购有×牌汽车一辆,离婚后归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币×元,在本协议签订之日起×内付清。
3、股权、股票、债券等:(如前述 依协议详定)
4、债权与债务:(如前述 依协议详定)
5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
四、离婚后住房的安排:
男方住:
女方住:
五、其他协议事项:
上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人:
男方:(签章) 女方:(签章)
×年×月×日 ×年×月×日
(本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份。)
2016离婚协议书 篇8
男方:汉族,____年__月__日生,住______________
身份证号码:__________________
女方:汉族,____年__月__日生,住______________
身份证号码:__________________
双方于____年__月__日办理结婚登记手续,婚后于____年__月__日生育一儿子名______,因双方性格不合,无法继续共同生活,夫妻感情已破裂,已无法挽回,经双方友好协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、______与______双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
儿子______由__方抚养,随同__方生活,抚养费(含托养费、教育费)由______全部负责,__方应于办理《离婚证》后一个月后于____年__月__日前,每月、每年按时支付____元给__方作为儿子抚养费。
在不影响孩子学习、生活的情况下,__方可随时探望__方抚养的孩子。
三、夫妻共同财产:无。共同债务:无。
本协议一式三份,男女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。
男方(签名): 女方(签名):
年 月 日 年 月 日
离婚协议书 篇9
协议人: ,男,________年________月________日出生,汉族,住________市________路________号。
协议人: ,女,________年________月________日出生,汉族,住________市________路________号
协议人双方于________年________月________日在区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
一、与________自愿离婚。
二、儿子由女方抚养,由男方每月给付抚养费5000元,在每月10号前付清。直至止,之后的有关费用双方日后重新协商。
三、夫妻有座落在路号的。楼房一套,价值人民币___万元,现协商归所有,房内的家用电器及家俱日用品等等,双方同意,归所有,并且房屋手续男方应在离婚后配合女方把房照改写到儿子名下。
四、夫妻共同债权及债务,经协商债务元,都有男方承担归还。
本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人: ________
协议人: ________
________年________月________日