《手术免责协议书范本【实用三篇】》

手术免责协议书范本（精选3篇）

手术免责协议书范本 篇1

1，术中麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；

2，术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等

3，术中根据具体情况，更改手术方式

4，术中发现足部血管解剖变异，需要静脉移植桥接

5.术后发生血管危象，需再次手术探查；

6.术后再造指体坏死，需要二期手术切除

7.术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；

8.术后再造指体并发骨髓炎；骨折延迟愈合或不愈合；骨质疏松或骨吸收坏死；

9.术后神经恢复差，再造手指感觉功能恢复不良；

10.术后肌腱粘连，再造手指运动功能恢复不良；

11.术后再造指外观差，需要多次整形

12，足部供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死

13，足部供区感觉过敏，疼痛，影响行走稳定性

14，足部供区足趾移植后，影响美观

手术免责协议书范本 篇2

姓名： 性别： 年龄：

电话： 住址：

手术名称： 日期：

（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的.一切并发症）

（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：

医生签字：

日期：

手术免责协议书范本 篇3

科别：_____________

床号：_____________

住院号：___________

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

入院日期：_________

手术日期：_________

术前诊断：手术必要性。

拟施手术：_________。

麻醉方式：_________。

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

(1)术中出血，严重者休克乃至死亡。

(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。

(3)术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

(1)戳孔感染。

(2)术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

(3)胆漏、肠瘘等。

(4)粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________

病员签名：___________________ 意见：____________

医师签名：___________________