《手术委托书通用10篇》

手术委托书（通用10篇）

手术委托书 篇1

委托人：__________ 性别：____ 年龄：_____ 身份证号码：____________________

联系地址：____________________ 联系电话：____________________

受托人：__________ 性别：____ 年龄：_____ 身份证号码：____________________

与委托人关系：____________________ 联系电话：____________________

委托原因：

委托人因______________原因，现无法亲自签署手术相关文件及在手术过程中做出决策，特委托受托人作为我的代理人，全权代表我办理以下事项：

一、委托事项

1. 在委托人进行手术期间，代表委托人签署手术同意书、麻醉同意书等一切与手术相关的文件。

2. 与医生进行充分沟通，了解手术的风险、过程及预后等情况，并在必要时代表委托人做出决策。

3. 在手术过程中及术后，代表委托人处理与手术相关的一切事宜，包括但不限于配合医院的.治疗安排、协助办理住院手续等。

二、委托权限

受托人在委托范围内的一切行为，委托人均予以承认并承担相应的法律责任。

三、委托期限

本委托书自委托人签字之日起生效，至委托人手术结束并康复出院之日止。

委托人（签字并按手印）：__________

受托人（签字并按手印）：__________

日期：______年____月____日

手术委托书 篇2

委托人：__________。

受托人：__________。

鉴于本人因病情需要，即将在_____________医院接受_____________手术治疗。由于手术过程中及术后恢复期间可能存在一定风险与不确定性，为确保手术顺利进行及术后治疗、护理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我无法亲自处理相关事务时，代为行使以下权利并承担相应义务：

一、手术同意权：本人授权受托人在充分了解手术方案、风险、预后及替代治疗方案等信息的基础上，代表我签署手术同意书及相关医疗文件。

二、治疗方案选择权：在手术过程中及术后，如遇需紧急调整治疗方案或采取进一步医疗措施时，授权受托人根据医疗团队的专业建议，代我做出合理决定。

三、知情同意权：对于手术过程中及术后可能出现的任何情况，包括但不限于病情变化、并发症、后续治疗计划等，授权受托人代表我接收医疗团队的信息通报，并理解、接受相关医疗建议。

四、费用支付与报销：授权受托人处理手术及住院期间产生的所有医疗费用的支付及与医疗保险机构的'报销事宜。

五、个人信息保护：受托人在处理上述事务时，应严格遵守相关法律法规，保护我的个人隐私及医疗信息不被泄露。

六、其他授权事项：根据手术及后续治疗需要，可能涉及的其他医疗决策、文件签署及沟通协调等事宜，均在此授权范围内。

本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至本人恢复完全民事行为能力或本委托事项处理完毕之日止。在此期间，如本人恢复完全民事行为能力，本委托书自动失效。

本人已充分了解并同意上述内容，确认受托人在授权范围内所做出的决定均代表我的真实意愿。

委托人（签字）：_____________ 日期：____年__月__日

受托人（签字）：_____________ 日期：____年__月__日

手术委托书 篇3

委托人：__________

身份证号码：______________________________

联系电话：______________________________

住址：_____________________________________

受托人：__________

身份证号码：______________________________

与患者关系：______________________________

联系电话：______________________________

住址：_____________________________________

鉴于患者_________，性别：_____，年龄：_____岁，因患有_________，经_________医院诊断为需进行_________治疗。鉴于手术具有一定的风险性和不可预测性，为确保手术顺利进行及术后相关事宜的处理，委托人特委托受托人在医院期间代为行使以下权利并签署相关医疗文书：

一、授权内容：

1. 代为签署手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等所有与本次手术相关的医疗文件；

2. 在手术过程中，如遇紧急情况需变更手术方案或采取其他紧急救治措施时，代为做出决定并签署相关同意书；

3. 代为处理与手术相关的费用支付、医保报销等事宜；

4. 代为接收手术结果通知及术后治疗方案的沟通确认；

5. 其他与本次手术相关的、需由患者或其法定监护人/近亲属签字同意的'事项。

二、委托期限：

自本委托书签署之日起至_________（手术完成并康复出院/委托人书面撤销委托之日止）。

三、委托声明：

1. 委托人确认，受托人已充分了解手术风险及本委托书的内容，并自愿接受委托。

2. 委托人保证所提供的个人信息真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

3. 受托人同意在授权范围内，忠实履行代理职责，维护患者的合法权益。

4. 本委托书一式两份，委托人与受托人各执一份，具有同等法律效力。

委托人（签字）：_________

受托人（签字）：_________

日期：____年__月__日

手术委托书 篇4

亲爱的___医院__科：

本人___（身份证号：____）系贵院___科___患者__的__。本人因___，__住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的___（身份证号：____）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的.文件；授权委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。

委托人签字：

受托人签字：

____年____月____日

手术委托书 篇5

委托人：___________

受委托人：___________

1、委托人已明白，只有按照规定需要取得患者书面同意的医疗活动（如特殊检查、特殊检查、特殊检查等）特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等)，患者本人应当签署同意书。

2、委托人现根据自身情况自愿决定在林游县医院住院期间授权委托委托权限包括但不限于下列内容：

(1)了解自己的病情，对自己的检查治疗方案做出选择；

(2)病情发生变化需要抢救的；

(3)使用自费药物或者贵重药物时；

(4)使用高价值医疗材料和贵重医疗器械时；

(5)需要对身体有害的特殊检查、操作；

(6)需要输注血液及血液制品时；

(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；

(8)在抢救或手术过程中发生事故，需要改变预定的手术方式和手术方案、紧急输血、器官摘除或器官摘除组织较大、结扎重要血管时；

(9)需要同体或同体器官移植的；

(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料；

(11)手术治疗和诊疗所需的'其他情况:委托人签署同意书的后果由本人承担，并免除医务人员和医疗机构的责任。

委托人（病人）签名：

委托人签名：

____年____月____日

手术委托书 篇6

委托人（患者本人）：

受委托人：

1、了解自己的'病情；

2、代为行使住院期间。知情同意权，并履行相应的签字手续，包括以下情形：

①麻醉、手术、有创检查、治疗时；

②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查；

③本人属于公共医疗、农村合作医疗、社会保障患者等费用，超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施；

④当我因病需要输注血液和血液制品，并对我进行实验性治疗时；

⑤我暂时没有知情同意的能力，但是因为病情危急需要紧急治疗。

委托签名:

受委托人：

____年____月____日

手术委托书 篇7

委托人：____

受委托人：____

委托事项：

因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。

委托人：____

受委托人：____

____年____月____日

手术委托书 篇8

委托人（患者）信息：

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

身份证号码：_____________________

联系电话：_____________________

住址：____________________________

受托人（医疗机构）信息：

医院名称：XX医院

地址：____________________________

联系电话：_____________________

鉴于本人因患_________，经XX医院相关专业医师诊断，认为需进行_________治疗，以确保病情得到及时、有效的控制或改善。因手术具有一定风险性及不可预见性，本人充分了解并接受该手术的性质、目的、风险、预后及可能发生的并发症和意外情况，并自愿选择XX医院作为本次手术的治疗机构。

为明确医患双方的权利与义务，确保手术顺利进行及术后康复，本人特此委托XX医院及其指定的手术医师团队（包括但不限于主刀医师_________、麻醉医师_________等）进行如下事项：

手术执行：授权XX医院根据病情需要，按照医疗规范及手术方案，为本人实施_________手术。

术前准备：同意医院为本人进行必要的.术前检查、评估及准备工作，包括但不限于血液检查、心电图、影像学检查等。

麻醉方式：同意医院根据手术需求及本人身体状况，选择最适合的麻醉方式进行手术。

术中决策：在手术过程中，如遇紧急或特殊情况，本人无法亲自表达意愿时，授权医院及手术医师团队根据医学专业知识和临床经验，作出最有利于本人健康的医疗决策。

术后治疗与护理：同意医院在手术后对本人进行必要的观察、治疗及护理，包括但不限于药物治疗、伤口护理、康复指导等。

医疗资料使用：授权医院在保护个人隐私的前提下，为医疗、教学、科研等合法目的，合理使用本人的医疗信息资料。

费用支付：本人承诺按照医院规定，及时支付手术及相关治疗产生的所有费用。

本委托书自签字之日起生效，至本次手术及相关治疗结束且所有费用结清时终止。本人已充分了解本委托书的全部内容，系本人真实意愿的表达，无任何欺诈、胁迫情形。

委托人：__________

受托人：__________

______年____月____日

手术委托书 篇9

委托人（患者本人）：性别年龄

身份证号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

身份证号码：住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

本人于____年____月____日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

（一）代为了解本人病情和处理权；

（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的`保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；

□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

患者签名：

受托人签名：

____年____月____日

手术委托书 篇10

委托人（患者本人）：

受托人：

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□病情出现变化需要抢救时；

□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的`患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

委托人：

受托人：

签字时间：____年____月____日

签字地点：___________